Стенокардия иногда может предшествовать инфаркту, при этом боль, бывает, иррадиирует (отдает) в челюсть, шею, спину, плечо или левую руку. Хотя сейчас предложено несколько объяснений механизмов этой «отдающей» боли, большинство исследователей полагают, что нейронные пути, несущие информацию от болевых рецепторов сердца к мозгу, проходят довольно близко и могут даже сливаться с аналогичными путями, идущими из других областей, например от челюсти или шеи. Это вводит мозг и его владельца в заблуждение, заставляя думать, будто боль исходит из места, не связанного с сердцем.
Приступы стенокардии обычно происходят во время экстремальных физических нагрузок или сильных эмоций, когда сердцебиение учащается, но внезапно возросшая потребность сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах не может быть удовлетворена. При стабильной форме стенокардии боль проходит через несколько минут после прекращения физической активности или воздействия стресса.
Хотя во времена Дарвина кардиологию ни в коем случае нельзя было бы назвать сформировавшейся областью знаний, к началу 1880-х годов врачи полагали, что причины стенокардии коренятся: а) в состоянии сердца как естественной структурной единицы, подверженной болезни и разрушению, и б) в его связи с эмоциональными и психологическими элементами – как те воспринимались (верно или неверно) тогда. Таким образом, врачи Дарвина прикрывали свою репутацию, предписывая отдых и жизнь без стрессов.
Что касается способов, какими Дарвин на самом деле поддерживал свой насос, состояние которого ухудшалось: среди содержимого большой аптечки, которое мы можем лишь представить, был наркотик морфин от боли и спазмолитик амилнитрит.
Если название «амилнитрит» (не путать с амилнитратом, добавкой в дизельное топливо) звучит знакомо, одной из причин может быть то, что он и в наши дни по-прежнему применяется для лечения сердечных заболеваний и стенокардии. Другая причина – это часто используемый рекреационный наркотик. Амилнитрит обычно вдыхают, и он действует как вазодилататор, то есть расширяет диаметр кровеносных сосудов. Таким образом он увеличивает кровоток и устраняет сосудистый спазм. Интересно, что сосудорасширяющий эффект также сопровождается кратковременным эйфорическим состоянием, и поэтому содержимое капсул с амилнитритом (называемых «попперсы») иногда нюхают на вечеринках; психотропные эффекты средства становятся более длительными при сочетании с наркотиками, такими как кокаин. Еще один эффект амилнитрита – расслабление непроизвольных гладких мышц в анальных сфинктерах: официально признанный облом для некоторых товарищей.
Статус амилнитрита как основного лекарства от стенокардии начал меняться в 1879 году, когда английский врач Уильям Меррелл опубликовал статью о другом соединении, которое к тому времени прославилось, иногда печально, своими впечатляющими немедицинскими эффектами. Меррелл утверждал, что капля или две однопроцентного раствора нитроглицерина гораздо эффективнее амилнитрита при лечении стенокардии. Считалось, что нитроглицерин (глицерил тринитрат), действует во многом так же, как амилнитрит, то есть расширяет коронарные артерии и увеличивает приток крови к сердцу, страдающему от недостатка кислорода103. На самом деле его основной механизм действия заключается в уменьшении объема крови, притекающей к сердцу – хотя это было обнаружено только после того, как средство начали использовать в терапевтических целях. Когда сердцу надо перекачивать меньше крови, ему не приходится работать так усердно и поэтому требуется меньше кислорода. Но хотя Меррелл и его коллеги, возможно, и не понимали именно этот механизм действия, они были правы в отношении сосудорасширяющих свойств нитроглицерина, поскольку организм превращает его в мощное вазодилатирующее вещество – оксид азота.
Впервые нитроглицерин синтезировал примерно в 1846 году итальянский химик Асканио Собреро, но прославился работой с этим соединением швед Альфред Нобель. Нитроглицерин широко использовали в качестве взрывчатого вещества, и Нобель начал искать способ сделать это соединение более безопасным в обращении, после того как его брат погиб при взрыве на семейном оружейном заводе. Нобель добавил стабилизаторы и абсорбенты, в конечном итоге произведя состав, который он назвал динамитом.
Ученые переименовали медицинскую версию нитроглицерина в тринитрин, чтобы не пугать страдающих бомбофобией фармацевтов и их клиентов. Незадолго до смерти в 1896 году Альфред Нобель, чье значительное состояние было тесно связано с патентом на динамит, назвал иронией судьбы то, что ему прописали тринитрин для лечения сердечного заболевания104.
Как и амилнитрит, нитроглицерин все еще используется в наши дни. Сейчас его применяют в виде трансдермальных пластырей, вводят внутривенно, а чаще всего – принимают сублингвально в виде таблеток. При первых признаках стенокардии таблетку помещают либо под язык, либо между щекой и десной. Из-за обилия капилляров, расположенных близко к постоянно влажной поверхности, обе области обеспечивают быструю диффузию препарата в кровеносную систему.
Это особенно важно для соединений, которые при пероральном приеме во время прохождения через пищеварительный тракт могут расщепляться и становиться менее эффективными или даже вовсе не эффективными, либо превращаться печенью в неактивные метаболиты. Другой пример препарата, обычно назначаемого сублингвально, – средство от повышенного давления нифедипин105. Сублингвально часто вводят препараты пациентам в хосписах, которые не способны глотать обезболивающие вроде морфина, а также тем, кто страдает от язвы желудка или тошноты.
Во вторник, 18 апреля 1882 года, Чарльз Дарвин засиделся позже обычного, болтая со своей 34-летней дочерью Элизабет. Незадолго до полуночи он испытал приступ мучительной боли, которая лишь немного уменьшилась, когда его жена и дочь дали ему амилнитрит с небольшим количеством бренди. Большую часть следующего дня ученый провел в тошноте и мучительной боли, прежде чем в конце концов потерял сознание в 15:25. Врачи Дарвина определили, что его последним симптомом стало «стенокардитическое синкопе»106 – нестабильная стенокардия с потерей сознания
[106]. 19 апреля 1882 года, незадолго до четырех часов дня, Чарльз Дарвин умер от сердечной недостаточности в возрасте 73 лет.
Учитывая известность Дарвина, десятки исследователей в течение последних полутора столетий пытались определить условие или условия, которые могли способствовать окончательной гибели великого человека. Список недугов, который они составили, включает агорафобию (боязнь открытого пространства), бактериальную инфекцию бруцеллез, отравление мышьяком (мышьякоз), синдром хронической тревоги, «хроническую неврастению тяжелой степени»
[107], болезнь Крона (воспалительное заболевание кишечника), синдром циклической рвоты, депрессию, крайнюю ипохондрию, язву желудка, подагру, непереносимость лактозы, болезнь Меньера (расстройство внутреннего уха), паническое расстройство, митохондриальную энцефаломиопатию, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды, унаследованное от матери нервно-мышечное расстройство, психосоматическое расстройство кожи и подавленную гомосексуальность.
