Правильный выбор тактики лечения вам поможет сделать опытный офтальмолог, который специализируется на лечении глаукомы. Только взвесив все индивидуальные особенности состояния вашего глаза и медицинские показания, можно принять оптимальное решение.
Принципы хирургического лечения глаукомы
Сейчас офтальмологов, которые умеют оперировать глаукому, остается все меньше и меньше, их можно по пальцам пересчитать. Это связано с тем, что назначать капли намного проще. Операции по поводу глаукомы считаются невыгодными с коммерческой точки зрения, на них клиника много не заработает. При этом операция при глаукоме – одна из самых сложных хирургических вмешательств на глазном яблоке.
Еще Святослав Николаевич Фёдоров говорил, что глаукома – это хирургическое заболевание.
И лечить ее оперативным путем следует на ранней стадии.
Первый принцип. Чем раньше прооперировать глаукому, тем более долговечным будет результат и выше эффективность, максимально удастся сохранить остроту зрения.
Это естественно и логично: чем раньше удается снизить внутриглазное давление, тем меньше страдает сосудистая оболочка, меньше необратимых изменений происходит в дренажной и других системах глазного яблока.
Второй принцип – хирургическое вмешательство должно быть минимально травматичным для пациента, но максимально эффективным.
Когда мы работали у Фёдорова, Святослав Николаевич давал офтальмологам следующую рекомендацию: при подтверждении диагноза «глаукома» правильно будет больному предложить микроинвазивную антиглаукомную операцию, то есть с минимальным вмешательством и травмой глазного яблока, но при этом эффективную.
Пациенты обычно прекрасно переносят микроинвазивное хирургическое лечение, реабилитация занимает всего 2–3 дня. После операции у пациента наблюдается стабильное нормальное внутриглазное давление, и он уже не нуждается в каплях. Эффект от операции держится длительное время, часто – несколько лет, иногда и всю оставшуюся жизнь. Конечно, пациентам нужно наблюдаться у офтальмолога.
Навсегда вылечить глаукому невозможно, можно лишь компенсировать внутриглазное давление и улучшить отток жидкости. Этого проще достичь хирургическим путем, причем на ранней стадии эффективность будет выше.
Открытоугольная глаукома: виды операций
В институте Фёдорова для лечения открытоугольной глаукомы было разработано несколько видов операций. Основная – непроникающая глубокая склерэктомия. Также мы делали глубокую склерэктомию (проникающую) и склерангулореконструкцию (при этом хирургическом вмешательстве подвергается реконструкции угол передней камеры глаза за счёт пластики склеры). Эти операции доказали свою высокую эффективность и успешно проводятся и в настоящее время.
Метод непроникающей глубокой склерэктомии был создан в институте микрохирургии глаза, и придумал его профессор Валентин Иванович Козлов – один из моих Учителей, заведующий отделением, к кому я пришел молодым врачом. Те принципы лечения глаукомы, тот особый подход, который я применяю к своим пациентам по сей день, мне передал Валентин Иванович.
Будучи уже немолодым человеком, Валентин Иванович обладал ищущим и пытливым умом, смелостью и новаторством. Он занимался разработкой и внедрением новых методов обследования и хирургических способов лечения глаукомы. Как я уже писал, моя техническая грамотность и увлечение физикой позволили включиться в научную работу, которую вёл мой наставник.
Валентин Иванович в то время искал методы измерения давления в эписклеральных сосудах (в поверхностных сосудах склеры), пытаясь разработать для этого прибор. Именно по данному параметру можно судить об эффективности операции, поскольку эписклеральные сосуды участвуют в оттоке и распределении внутриглазной жидкости, и уровень давления в этих сосудах говорит об эффективности созданных путей оттока внутриглазной жидкости.
У нас имелось оборудование, позволяющее провести УЗИ, измерить скорость кровотока, другие параметры, а вот давление в эписклеральных сосудах – нет. Тогда я решил использовать для частичного перекрытия этих сосудов и расчета уровня давления пьезокристалл, который использовался в электрических головках проигрывателя виниловых пластинок. На пьезокристалл надевается игла, она движется по канавке пластинки и передает колебания – кристалл преобразует их в электрический потенциал и затем в звук.
Я подумал, что можно использовать этот самый звукосниматель для измерения давления или силы, которая требуется для перекрытия эписклерального сосуда. Конечно, я его модернизировал – поставил фильтр, который позволял импульс тока, идущего от пьезокристалла, сделать длинным и небыстрым. То есть достаточно было нажать на наконечник звукоснимателя, и импульс становился замедленным, плавным, а не таким быстрым, как в тот момент, когда иголка бегает по канавке винила. Сам пьезокристалл я поместил в специальную трубку, удлинил и сделал в виде тонкой пластинки с петелькой на конце, которая должна была накладываться под микроскопом на вену склеры. При нажатии кристаллом на вену мы могли определять силу тока, требуемую для перекрытия этого сосуда. Практически это происходило так: мы нажимали на сосуд и смотрели через отверстие в петельке, – если он был виден, значит, давления кристалла недостаточно; если сосуд становился белым, это обозначало, что кровоток остановлен, тогда я фиксировал показатели прибора. Мы пытались перевести получаемые показатели в миллиметры водного столба, чтобы потом можно было проверять разницу до и после операции. Но, к сожалению, измерения были не того уровня точности, как нужно. Была существенная погрешность, статистически сложно было собрать данные воедино, и сама методика измерения была не до конца отработана. Старшие коллеги похвалили мою изобретательность и посоветовали не расстраиваться, всё же это был мой первый опыт. Я запомнил эту работу на всю жизнь! На сегодняшний день у меня несколько патентов на лечение глаукомы. Свои разработки и технологии я использую при проведении операций. И охотно ими делюсь, обучая молодых хирургов, как когда-то меня учили мои наставники.
Как я уже говорил, принципы хирургии глаукомы с тех пор существенно не изменились. Золотым стандартом считается синустрабекулэктомия. Это операция проникающего типа, посредством которой формируется канал, по которому оттекает внутриглазная жидкость из передней камеры под поверхностный клапан склеры и оттуда всасывается в сосуды конъюнктивы. Наименее травматичной является непроникающая глубокая склерэктомия, про которую я расскажу отдельно. К сожалению, не все хирурги обладают умением и опытом ее проводить. Около 20 лет назад появилась вискоканалостомия – хирургическая методика, которую можно сочетать с другими подходами. При вискоканалостомии специальной канюлей расширяют полость шлеммова канала и вводят вискоэластик (раствор гиалуроновой кислоты, обладающий высокой вязкостью в состоянии покоя). Через расширенный шлеммов канал улучшается отток жидкости. По всему миру используют перечисленные и другие антиглаукомные операции, которые были придуманы в институте Фёдорова и других клиниках более 30-ти лет назад.
