Вторичная глаукома
В данном случае глаукома возникает не сама по себе, а является осложнением или следствием других заболеваний или посттравматических состояний. Ее причиной могут быть следующие состояния:
• Увеит. Воспаление сосудистой оболочки глаза может привести к нарушению анатомии трабекулярного аппарата, сращению зрачка, что неминуемо приводит к повышению внутриглазного давления.
• Осложненная катаракта. Выделяют факотопическую, факолитическую и факоморфическую глаукому (см. главу «Катаракта»). Сюда же можно отнести глаукому при афакии (отсутствии хрусталика).
• Травма. Механическая травма со смещением тех или иных структур глаза может спровоцировать нарушение циркуляции водянистой влаги.
• Ожоги. В течение первых часов после ожога увеличивается выработка внутриглазной жидкости – это естественная защитная реакция организма. Если отток не компенсирует выработку жидкости, возникает гипертензия.
• Сосудистые и неоваскулярные изменения. Они характерны для сахарного диабета и патологии центральной вены сетчатки либо для других состояний, при которых страдает сосудистая сеть и возникают новообразованные артерии и вены.
• Опухоли. Повышение внутриглазного давления возникает из-за блокады угла передней камеры отложением продуктов распада опухоли или как результат прямого давления на глазное яблоко.
Также вторичная глаукома может появиться после воспалительных заболеваний и различных операций на глазу, при атрофических, склеротических и других состояниях.
Лечат вторичную глаукому так же, как и первичную – медикаментозно и хирургически. Но начинать следует всегда с устранения причины и лечения первичного заболевания, вызвавшего глаукому. Часто возникают большие сложности – ярким примером служит неоваскулярная глаукома на фоне сахарного диабета, посттравматическая глаукома и другие. Здесь мы вынуждены искать разнообразные подходы к лечению осложнений заболеваний на глаза и компенсации внутриглазного давления.
Как пациент может помочь себя вылечить
Хорошо помню одного пациента с осложненной глаукомой. Я много лет проработал в федеральном медико-биологическом агентстве, руководил отделением микрохирургии глаза. Мы лечили пациентов из Курчатовского института, и одним из них был ученый, которого я успешно оперировал по поводу катаракты и глаукомы. Долгие годы мы не виделись, потому что зрительные функции у него были достаточно стабильны, а я поменял место работы. Но в последнее время из-за возраста у пациента стало происходить ухудшение здоровья в целом и зрения в частности. Он обращался к доступным ему офтальмологам, которые традиционно предлагали капли от глаукомы. Но достаточного эффекта не было, давление они снижали недостаточно. В итоге один глаз почти полностью ослеп, и только на втором глазу сохранилось какое-то остаточное зрение. Мой пациент из той плеяды ученых, которые работают до глубокой старости, причём работают эффективно. Он начинал свою трудовую деятельность еще при Курчатове, для него это значимая часть жизни… Возник главный вопрос – что делать? Обладающий таким багажом знаний, навыков и опыта, он очень ценный сотрудник для института. А работает он глазами – читает и пишет. В итоге он меня нашел, когда зрение было уже совсем плохое, около 5 %. Это было связано с выраженным отеком роговицы, возникшим на фоне повышенного внутриглазного давления и аллергической реакции на антиглаукоматозные препараты. От отчаяния он капал одновременно 3–4 препарата в максимальных дозировках, но они не давали адекватного снижения давления. Такая перегрузка лекарственными средствами вызвала синдром красного глаза, у пациента нарушилась циркуляция слезы, я наблюдал у него сильное слезотечение, отек слизистой и век глаза.
Тогда я сделал ему модифицированную операцию проникающего типа своей авторской методикой с использованием микродренажа. Потребовалось достаточно долгое наблюдение и корректировка после операции, потому что очень важно отслеживать этот период у пациентов при далекозашедшей глаукоме. У них может быть повышенное или пониженное давление какое-то время после вмешательства. Мы следим за постоперационным течением и иногда проводим дополнительные манипуляции, активизируем отток жидкости, вводим специальные препараты. В общем, контролируем ситуацию после операции для того, чтобы добиться нужного уровня внутриглазного давления и стабильного результата. Недостаточно сделать операцию, 2–3 дня понаблюдать и отпустить пациента.
Пониженное давление в послеоперационном периоде бывает по двум причинам. Первая – излишняя фильтрация, когда фактически беспрепятственно вытекает внутриглазная жидкость. Такого быть не должно. В этом случае нужно ушить или как-то закрыть канал. Чтобы снизить избыточную фильтрацию, зашивается конъюнктива или накладывается шов на склеру. Вторая причина падения внутриглазного давления – отслойка сосудистой оболочки. Жидкость выходит не наружу, а попадает под сосудистую оболочку глаза, скапливается под ней. И в этих случаях тоже наблюдается гипотония. Жидкость постепенно всасывается сосудистой оболочкой, но при этом глазное давление остается низким, пациент практически теряет зрение, видит туманно и плохо. Данная ситуация чуть хуже, чем первый вариант. Здесь необходимо делать небольшую операцию – выпустить жидкость из сосудистой оболочки. Делается небольшое отверстие в склере, жидкость выходит наружу и давление нормализуется. Контролируются эти осложнения достаточно просто, переживать не нужно, колебания давления могут быть в процессе восстановления. Главное – наблюдение врача.
Чаще давление после операции бывает нормальным или повышенным. Через 1–2 недели после операции оно уже не может быть пониженным.
Бояться после операции, что глаз «вытечет», не нужно – такого никогда не будет, в принципе не может быть. Надо бояться, что давление будет опять повышаться – за этим нужно следить.
После операции по поводу глаукомы наблюдение очень важно. Пациенты должны это понимать. Важно не только снизить давление и стабилизировать зрительные функции, но еще и поддерживать их на должном уровне. Без посещения доктора это невозможно.
Моего учёного пациента я еще несколько месяцев наблюдал и корректировал его внутриглазное давление. Наконец, я смог отпустить его на длительный период, когда понял, что давление полностью стабилизировалось и поддерживалось на уровне 14 мм рт. ст., что прекрасно для данного уровня глаукомы. А зрение у него повысилось до 40 %! Да, для людей с хорошим 100-процентным зрением этого покажется мало, но для того, кто совсем недавно был в шаге от слепоты – очень хороший результат. Кровоснабжение после операции и коррекции вернулось к нормальному состоянию. Пациент смог совсем отказаться от капель, которые вызывали раздражение и отёк, дополнительно снижая зрение.
Надо сказать, что после операций, проведённых в поздних стадиях глаукомы, мы не часто видим повышение зрения. Но в данном случае нам удалось сделать много. Когда я видел моего ученого не так давно, он был очень доволен. Сказал, что может не переживать и поработать еще несколько лет, что он спокойно читает документы, работает на компьютере. Он пользуется очками для близи, но чувствует себя спокойно. А перед операцией был очень обеспокоен, что активной жизни пришёл конец и он обречён на слепоту. Я сказал, что надо попытаться нормализовать внутриглазное давление и этим улучшить зрение. Он мне поверил, согласился на операцию, был очень ответственным пациентом, выполнял все назначения, регулярно наблюдался впоследствии, и зрение удалось возвратить и сохранить надолго.
