Распространенными вариантами обсессивно-компульсивного расстройства являются также воскресный или отпускной невроз (тревожно-депрессивные состояния, возникающие, когда больной не имеет возможности уйти от своего внутреннего конфликта в рутинную деятельность), невроз годовщины (тягостные воспоминания или опасения за будущее в день рождения), профессиональный невроз (писчий спазм, спазм музыканта или кружевницы), исполнительский невроз (фобия сцены, ораторской трибуны). Рентный невроз возникает в связи с обстоятельствами, позволяющими пострадавшему добиваться денежной или иной компенсации.
У детей наблюдаются стойкие или повторяющиеся дневные и ночные страхи, навязчивые движения и действия. Появляются ритуалы одевания и еды, навязчивое умывание, мучительные сомнения и беспрерывные проверки, навязчивое расспрашивание. Часто в выполнение ритуалов вовлекаются окружающие (проверка чистоты, устранение условий для появления симптомов, контроль над ситуацией). У подростков обсессивно-компульсивному синдрому нередко предшествует деперсонализация, а навязчивости обычно сочетаются с фобиями, ипохондрическими опасениями и депрессией.
Назначение транквилизаторов нецелесообразно в связи с риском развития психологической зависимости. В терапевтических отношениях, как и во всех других, пациенты проявляют несговорчивость, неуступчивость, склонность к саботажу, пассивную агрессию, неспособность к сопереживанию, садомазохистские тенденции. Как можно раньше выявите эти проявления и мотивируйте пациента для работы с ними. Необходима нормализация отношений в семье и коррекция совладающего поведения. Страх перед обсессивными стимулами ослабевает, и ритуальные действия прекращаются в процессе поведенческой терапии (от систематической десенсибилизации до полного погружения). В отдельных случаях эффективна психодинамическая терапия.
Неврастения (синдром хронической усталости) характеризуется стойким мучительным чувством снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий или стойкой, мучительной усталостью и слабостью после незначительной физической нагрузки. Эти симптомы не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения.
Неврастения чаще всего развивается у молодых людей и пациентов среднего возраста. На первом этапе больные уходят в работу, у них появляется раздражительность и эпизодические проявления вегетососудистой дистонии. Повышается чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов, формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно сосредоточиваться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми и неусидчивыми.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, раздражения, плач, которые неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин, крайне неустойчиво. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств, когда на первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредоточиться, усвоить новую информацию. Эта симптоматика свидетельствует о сформировавшемся неврозе (до этого точнее было бы говорить о невротических реакциях).
Выделяют гипер– и гипостеническую форму (стадию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической форме наблюдается снижение трудоспособности, вялость и понижение интереса к окружающему. Обычно развитие неврастении проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости и гипостенический. Однако неврастения может начаться с любого этапа и ограничиться им, при этом могут наблюдаться симптомы раздражительной слабости.
Современной формой неврастении является информационный невроз. В происхождении этого невроза участвуют необходимость обработки и усвоения большого объема информации, а также принятия соответствующих решений, хронический цейтнот и высокий уровень мотивации. Важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе. Определенное значение имеет недостаток информации, вызывающий беспокойство по поводу результатов своих усилий и реакции окружающих.
Порекомендуйте больному уменьшить нагрузку и больше отдыхать или измените его отношение к травмирующей ситуации путем убеждения, внушения, отвлечения и т. п. Наладьте сон с помощью гипноза и аутогенной тренировки, которая особенно эффективна при преобладании симпатического тонуса. Помогите пациенту понизить уровень притязаний и справиться с неуживчивостью и ранимостью с помощью групповой и семейной терапии. Интерпретируйте такие защиты, как отрицание и рационализация («у меня нет проблем», «справился бы, если бы не болезнь»).
Образец использования НЛП для быстрого лечения фобий. Инструкция: «Вспомните, когда в последний раз вы испугались. Разделите самого себя, как бы „разнесясь“ в три места: закройте глаза и представьте себе, что вы сидите посредине кинотеатра (первая диссоциация) и видите черно-белый слайд со своим изображением на экране (вторая диссоциация). Мысленно поднимитесь в будку киномеханика, откуда вы сможете увидеть себя сидящим в кресле в зале и наблюдающей за черно-белым изображением на экране (третья диссоциация). Четко разведите эти три места.
Организуйте себе просмотр черно-белого фильма. Сейчас вы как будто находитесь в будке киномеханика, смотрите и слушаете черно-белый фильм о самой себе, описывающий самый первый или самый неприятный случай, когда вы испытали эту фобию. Просмотрите и прослушайте этот фильм целиком, начиная с того момента, который предшествовал этому неприятному событию, и до самого конца, когда все снова стало хорошо. Смотрите и слушайте в роли стороннего наблюдателя как вы более молодой проходите через это происшествие – так, как будто это случилось с кем-то другим. В момент, когда все снова станет хорошо, остановите фильм, но продолжайте мысленно смотреть его последний кадр.
Теперь „впрыгните“ в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение 2 секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом „Что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас?“ Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется».
Применяйте когнитивно-поведенческие методы. Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями. Эффект противообусловливания (реципрокного, взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений. Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (англ. implosion – направленный внутрь взрыв) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта. При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях. При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли. «Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающего навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.
