Больные нередко являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. У отцов пациентов обнаруживаются признаки антисоциального расстройства личности и алкоголизм, у матерей нередко выявляются соматоформные расстройства. В семейной терапии сделайте акцент на тренировке ведения переговоров с больным и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения больных. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Разработайте вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.
При затяжном течении и стойкой школьной дезадаптации необходима госпитализация. В стационаре проводят систематические лечебно-педагогические мероприятия, занятия лечебной физкультурой, игротерапию, музыкотерапию, трудотерапию. С помощью приемов когнитивной терапии улучшается организация внутренней речи, способность формулировать самоинструкции, замечать свои ошибки и исправлять их.
Тревожные дети
Цель воспитания – научить наших детей обходиться без нас.
Эрнст Легуве
Фобическое расстройство детского возраста проявляется чаще всего как страх темноты, одиночества, замкнутого пространства. Реже наблюдается навязчивый страх высоты, крови, покойников, покраснения, зеркал. Ребенок засыпает только с матерью, не дает выключить свет и закрыть дверь. Нарастают заторможенность, неустойчивость настроения, повышенная обидчивость и капризность. Особенностями детских фобий являются: отчетливая связь с пережитым испугом; легкая обратимость при нормализации ситуации и быстрое появление при ее ухудшении, конкретный образный характер представлений и ощущений, выраженное нарушение настроения и общего благополучия.
Фобии у ребенка нередко сочетаются с ночными страхами и школьной фобией. Позже формируется навязчивый страх тяжелой болезни и смерти с магическими действиями, защищающими от смерти (перечеркивание фотографий умерших, прикосновение к определенным предметам с целью избежать несчастья). В подростковом периоде дополнительно развиваются навязчивые сомнения и действия (закрыта ли дверь, выключены ли электроприборы и т. п.). К юношескому возрасту часто присоединяется агорафобия, страх езды в поезде, особенно в метро, где больной нередко боится пользоваться эскалатором. При остановке поезда в туннеле метро может впервые развиться паническая атака.
Если у отца нет эмоционального и в то же время спокойного, уверенного контакта с детьми, то мать чрезмерно тревожно опекает их. Постоянное нахождение рядом матери, предупреждающей каждый самостоятельный шаг ребенка, формирует у него выученную беспомощность. Нерешительные родители, постоянно сомневающиеся в правильности своих действий и непоследовательные в своих решениях и требованиях, заражают ребенка своей тревожной мнительностью и неуверенностью. Он не видит в них надежных защитников и остается со своим страхом один на один. Ребенок чувствует себя слабым и беззащитным перед окружающим миром, полным неизвестности и опасности. Дети, имеющие возможность общаться со сверстниками, более самостоятельны и уверенны за счет приобретенных навыков защиты от страха, адекватного восприятия неудачи и гибкости поведения в целом.
Необходимо формирование самостоятельности и самоутверждения ребенка. Этому способствуют занятия спортом, танцами, художественной самодеятельностью. Важно, чтобы ребенок и его родители осознали вторичные выгоды, извлекаемые им из робости, в том числе – возможность контролировать таким образом поведение родителей. В ряде случаев приходится вскрывать и разрешать семейные конфликты, скрывающиеся за фасадом внешнего благополучия.
С помощью индивидуальной психодинамической терапии исследуйте бессознательное значение симптомов, выявите источники обиды, недовольства, гнева, заниженной самооценки. Особое внимание уделите подготовке фазы окончания терапии (из-за возможности усиления тревоги в связи с прекращением поддержки).
Рекомендации родителям. Посидите с ребенком, который боится засыпать один, почитайте добрую сказку, нежно поговорите, успокойте, погладьте, поцелуйте и уверенным тоном пожелайте спокойной ночи. Не помогает? Постарайтесь выяснить, чего или кого именно боится ваш ребенок. Как ЭТО выглядит, можно ли его нарисовать? Что оно может сделать, какие у него привычки, чего оно хочет? Что можно сделать, чтобы уменьшить его силу? Мама не смеется, мама не боится, мама рядом, и она уверена, что с ЭТИМ можно справиться. А маме можно верить, она никогда не обманывает. Кроме того, проговаривание (а еще лучше – изображение на бумаге) страха сильно уменьшает его силу.
Тревожное расстройствов связи с разлукой в детском возрасте. В основе расстройства лежит чрезмерная привязанность к матери, которая тоже отличается тревожностью и не позволяет ребенку быть самостоятельным. Она часто испытывает чувство вины, запрещает себе и мужу критиковать ребенка, чрезмерно опекает его. У ребенка формируется патологическая подчиняемость, невыносливость к лишениям и стремление к совершенству. В своем развитии он не проходит эдипову стадию, поскольку отделение от матери кажется ему слишком сильной угрозой собственной безопасности. Ребенок растет пугливым, в 5–8 лет он боится расставаться с опекающими лицами, любимыми игрушками и знакомыми местами, испытывает в связи с этим трудности при посещении детского сада и школы. В 9–12 лет ему трудно сосредоточиться из-за вялости и подавленности. В 13–16 лет у него наблюдаются соматические симптомы и прогулы занятий.
Школьная фобия представляет собой особую форму страха разлуки, которая проявляется уклонением от посещений школы, обычно под предлогом различных соматических жалоб перед необходимостью идти в школу. У младших детей наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота), боли в горле, гриппозное состояние. Для более старших детей характерны дисфункции сердечно-сосудистой и дыхательной системы с головокружением, слабостью, удушьем.
После отрицательных результатов соматического обследования родители обычно пытаются отправить ребенка в школу насильно, при этом у него могут развиться панические состояния, психосоматические нарушения и серьезные конфликты с родителями – обычно с матерью, которую ребенок не отпускает от себя, боясь оставаться дома в одиночестве. У него постепенно нарастает социальная изоляция, возникает отставание в учебе. Он боится, что, вернувшись в школу, столкнется с насмешками товарищей, которые будут считать его прогульщиком и лентяем или больным. Таким образом возникает порочный круг.
Чтобы разорвать его, как можно скорее верните ребенка в школу, избегая принуждения (можно использовать сопровождающее лицо, организовать периодический телефонный контакт с родителями). Окончательно проясните вопрос о наличии соматического заболевания, при необходимости следует соблюдать рекомендации врача. Помогите родителям найти убедительные доводы для посещения ребенком школы, детей и подростков можно включать в эти дискуссии. Обеспечьте согласованность действий всех участвующих во взаимодействии с ребенком, чтобы избежать недоразумений (вроде отправления учителем ребенка домой по его просьбе или освобождения от занятий школьной медсестрой из-за соматических жалоб).
