К дополнительным исследованиями при постановке диагноза HSIL относятся кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки. Анализ на ВПЧ при этом не нужен, так как его наличие очевидно. Исследование на белок p16ink4a может потребоваться в некоторых ситуациях, когда подразумевается самое легкое проявление HSIL—$5IN II, для решения вопроса об объеме лечения, подробнее об этом будет в отдельной главе.
Проведение кольпоскопии позволит точнее разграничить общий диагноз HSIL на подгруппы, то есть при этом исследовании есть более специфические признаки, позволяющие отличить CIN II от CIN III и более серьезных изменений. Но основной задачей кольпоскопии является выявление тех мест на шейке матки, из которых надо взять биопсию, так как именно биопсия поставит самый точный предварительный диагноз.
При биопсии с шейки матки отрезается маленький кусочек, который в последующем изучает патологоанатом, а не цитолог. Гистологическое исследование биопсии позволяет увидеть всю структуру эпителия и подлежащих слоев, а не отдельные клетки. Так как степень дисплазии определяется именно объемом поражения эпителия – одна треть толщины, половина или весь эпителий, врач может точно оценить, сколько слоев вовлечено в процесс, и установить стадию дисплазии. Вспомните пример с пазлом: цитологический метод я представил как кучку пазлов, но собранных из разных частей картины, биопсия же – собранный из пазлов фрагмент картины, при этом пазлы соединены между собой, и можно понять, что на этом фрагменте изображено.
Таким образом, все, что вам надо знать об HSIL, – это просто повод действовать, а не наблюдать, проходить кольпоскопию, брать биопсию и уточнять свой диагноз.
Прежде чем я перейду к следующей главе, хотелось бы просто для ознакомления описать еще один диагноз, который вы можете встретить в цитологическом заключении.
AGC – «atypical glandular cells» – «атипические клетки цилиндрического эпителия». Это заключение указывает, что в мазке есть измененные клетки цилиндрического эпителия. Да, не только в многослойном плоском эпителии могут быть изменения, вызванные вирусом папилломы человека, но и в цилиндрическом, который выстилает канал шейки матки. Такие изменения встречаются намного реже, но все же имеют место быть. Пораженные клетки цилиндрического эпителия также могут превратиться в злокачественные и дать начало другому виду рака – аденокарциноме шейки матки (рак из плоского эпителия называется карциномой шейки матки). При выявлении таких изменений в цитологическом мазке проводится выскабливание канала шейки матки для уточнения диагноза.
Клетки цилиндрического эпителия также могут стать злокачественными при поражении их ВПЧ.
Помимо указания на наличие или отсутствие атипических клеток в цитологическом заключении могут встречаться и другие термины, которые могут вызвать у вас волнение, хотя поводов для этого нет.
Гиперкератоз/паракератоз – так описывают появление у поверхностных клеток эпителия плотных чешуек, которые обычно есть на коже. Такие клетки появляются в мазке, если на шейке есть лейкоплакия. Простая лейкоплакия чаще всего является следствием травматизации шейки матки (тампоном, половым членом и т. п.) как реактивное изменение. Лейкоплакию можно сравнить с мозолью, только на коже утолщается роговой слой, а в многослойном эпителии шейки матки этого слоя вообще нет, то есть просто самый поверхностный слой локально утолщается и накапливает кератин. Внешне лейкоплакия выглядит как плотное белое пятно на шейке, выступающее над поверхностью. Простые и неопасные лейкоплакии чаще всего расположены вне зоны трансформации.
В то же время появление кератина в клетках многослойного плоского эпителия может являться следствием вирусного поражения. Такие лейкоплакии, наоборот, расположены в зоне трансформации и имеют дополнительные признаки, указывающие на свое вирусное происхождение, которые можно увидеть при кольпоскопии. Так как в цитологический мазок могут попасть только поверхностные клетки лейкоплакии и не попасть то, что расположено ниже, все подозрительные лейкоплакии подвергают биопсии, чтобы захватить больше материала для исследования.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ. ВИДНО УТОЛЩЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО СЛОЯ ЭПИТЕЛИЯ (ГИПЕРКЕРАТОЗ)
Если мне не удалось вам объяснить, что выявление лейкоплакии на шейке матки – это уже практически рак, постараюсь еще раз подвести итог вышесказанному. При осмотре шейки матки даже без микроскопа доктор сразу же может увидеть лейкоплакию, так как она своим внешним видом бросается в глаза. Это достаточно яркое белое пятно, как наклейка, приклеенное к розовой поверхности шейки. Если лейкоплакия расположена вне зоны трансформации – с высокой долей вероятности это простая лейкоплакия. Лейкоплакия в зоне трансформации тоже может быть простой, но она вызывает больше подозрений. В направлении на цитологическое исследование доктор укажет, что нашел лейкоплакию, а в заключении вы можете увидеть, что есть гиперкератоз или паракератоз. При отсутствии других изменений в клетках можно считать, что все нормально, однако есть правило, что любую лейкоплакию надо подвергнуть биопсии, так как за поверхностными утолщенными слоями клеток, которые попадают в цитологический мазок, могут скрываться измененные клетки. Если биопсия подтвердит, что это простая лейкоплакия – удалять ее не надо, она неопасна. Надеюсь теперь все стало понятнее.
Плоскоклеточная метаплазия – мы уже встречались с этим термином, когда я рассказывал про процесс трансформации эпителия на шейке матки. Этот термин как раз и обозначает физиологический процесс замены цилиндрического эпителия многослойным плоским. То есть наличие у вас в мазке «плоскоклеточной метаплазии» лишь описывает нормальный процесс, идущий на шейке матки.
Резервноклеточная гиперплазия – также описывает этап замещения одного эпителия другим. Помните, вначале под цилиндрическим эпителием начинают делиться мелкие стволовые клетки, из которых в последующем получится новый многослойный плоский эпителий. Так вот, это процесс деления стволовых или «резервных» клеток описывают как «гиперплазию», и этот термин в данном случае не несет никакого патологического смысла по сравнению с маткой, где «гиперплазия эндометрия» – это уже болезнь.
Железистая гиперплазия – снова физиологическое явление, это разрастание цилиндрического эпителия канала шейки матки, которое может встречаться на фоне приема контрацептивов, во время беременности и еще в нескольких непатологических ситуациях.
Резервноклеточная гиперплазия – процесс замещения одного эпителия другим. Неопасна.
Кроме всего перечисленного цитолог может описать в мазке наличие бактерий, грибов, клеток крови, лейкоцитов. Если эти компоненты мазка не мешали доктору описать мазок, то заключение можно считать информативным. Иногда цитолог указывает, что он не нашел атипических клеток и ставит NILM, но наличие воспаления не позволяет ему быть в этом уверенным. В таком случае анализ рекомендуют повторить после проведения санации.
