Несмотря на высокую информативность цитологического исследования, одного этого метода оказывается недостаточно, чтобы поставить диагноз. На помощь ему приходит кольпоскопия, о которой речь пойдет ниже.
Кольпоскопия: великое искусство или примитивные фокусы под микроскопом
Кольпоскопия – один из наиболее непонятных для пациентов методов обследования в гинекологии. Скорее всего, проблема в названии, а неведомое всегда порождает страх. Часть пациентов, услышав, что надо провести кольпоскопию, сразу же уточняют – будет ли больно. Кольпоскопия – самый безболезненный вид «скопии» если сравнивать его с гастроскопией или колоноскопией. «Кольпос» в переводе с греческого означает «влагалище», то есть метод можно назвать «осмотр влагалища», тогда при чем тут шейка матки? На самом деле при кольпоскопии осматривают все, что расположено во влагалище – стенки, преддверье, своды и, в частности, ту часть шейки матки, которая расположена во влагалище.
Кольпоскопия – самый безболезненный вид исследования в гинекологии.
В отличие от других полых органов (желудок, кишка) для осмотра влагалища не требуется в него ничего вводить, кроме зеркала, расширяющего его просвет. Микроскоп или видеокамера располагаются на небольшом удалении от пациентки напротив влагалища, и производится осмотр. В процессе проведения кольпоскопии на шейку последовательно будут наносить три раствора, которые помогут оценить состояние шейки матки и сформировать кольпоскопическое заключение. Вот так в общих чертах выглядит этот метод, а теперь рассмотрим подробнее, зачем он нужен и что может увидеть доктор на шейке матки.
Еще в начале XX века стало понятно, что простого осмотра шейки матки в зеркалах недостаточно для полноценной оценки состояния этого органа. Можно было видеть только грубую патологию (послеродовые разрывы, эктопию, кисты, лейкоплакию или уже раковую опухоль). Такой осмотр не позволял вовремя выявить начальные изменения, которые могли бы привести к раку шейки матки в будущем, поэтому до появления кольпоскопии и цитологического исследования частота рака шейки матки и смертность от этого заболевания были драматическими.
Современные кольпоскопы оснащаются видеокамерой высокого разрешения, изображения с которой выводятся на большой монитор. Различные компьютерные программы помогают врачу в оценке полученного изображения.
Как я подробно описывал в исторической части этой книги, первый кольпоскоп был предложен Гинзельманом и, по сути, состоял из линзы и источника света. Современные кольпоскопы представляют из себя сложные приборы, состоящие из видеокамеры высокого разрешения, изображение которой выводится на большой монитор или поступает в компьютер. Камера позволяет создавать большое увеличение, накладывать фильтры, изменять контрастность и т. д. В подавляющем большинстве случаев полученное изображение оценивает врач, но в помощь ему разработаны компьютерные программы обработки изображения, позволяющие сделать предварительные выводы и не пропустить подозрительные изменения.
При наличии такого оборудования мы можем тщательно изучать поверхность шейки матки в поисках патологических изменений, которые совершенно невозможно увидеть невооруженным взглядом. Поэтому если доктор просто посмотрел на вашу шейку и сказал, что она чистая, – это вообще ничего не означает, так как на «визуально» чистой шейке при кольпоскопии может быть выявлена серьезная патология.
Для объяснения сути цитологического исследования я использовал пример с пазлом, фрагменты которого изучает цитолог, пытаясь по ним разгадать всю картину. Процесс кольпоскопии можно также сравнить с разгадыванием картины, только в этом случае не нарезанной на фрагменты-пазлы, а скрытой за матовой бумагой. В качестве инструментов у нас будут микроскоп и растворы, позволяющие проявлять скрытое изображение.
Простой осмотр шейки матки не информативен. Без кольпоскопии невозможно увидеть измененный эпителий и атипические сосуды.
Процесс кольпоскопии начинается с введения во влагалище зеркала и выведения шейки матки так, чтобы она была доступна полноценному осмотру. С помощью тампона с шейки удаляется слизь, и после ее поверхность обрабатывается первым раствором – это обычный физраствор. Включается кольпоскоп и доктор оценивает то, что он видит. Шейка может выглядеть аккуратной, чистой, розовой с точечным входом в канал, или же на ее поверхности можно заметить пузырьки либо кисты, ярко-красную зону вышедшего за пределы канала цилиндрического эпителия, а также белые пятна. И в первом и во втором случае картина может соответствовать как норме, так и патологии, поэтому просто увеличенное изображение шейки недостаточно информативно. Главное, что оценивает доктор во время первого осмотра шейки матки, – наличие зоны трансформации и ее расположение относительно канала шейки матки. Напомню, что зона трансформации (место, где происходит замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским) – самое уязвимое место шейки матки и именно там чаще всего обнаруживают патологические изменения.
Зона трансформации может располагаться снаружи шейки матки и быть видна на всем протяжении, а также быть смещена в канал шейки матки, где ее осмотр бывает затруднен. С точки зрения диагностики это очень важный момент, так как если доктор не предпримет усилия для раскрытия канала шейки матки в процесс осмотра (это можно сделать или ватной палочкой, или специальным инструментом), то можно пропустить серьезные изменения, которые располагаются именно в канале. Вот почему важно сразу же понять, будет ли доступна вся зона трансформации осмотру или нет.
В кольпоскопии принято выделять три типа зоны трансформации: 1-й тип – зона трансформации видна полностью и расположена снаружи шейки за пределами канала; 2-й тип – часть зоны трансформации уходит в канал шейки матки и недоступна осмотру без его расширения; 3-й тип – зона трансформации полностью находится в канале шейки матки и оценить ее практически невозможно (рисунок 21). 2-й тип зоны трансформации самый частый, а вот 3-й тип встречается чаще всего ближе к менопаузе, собственно, он отражает логическое завершение процесса трансформации эпителия. Основной целью процесса трансформации является перевод цилиндрического эпителия внутрь канала, где ему и место, и при этом покрытие всей наружной поверхности шейки многослойным эпителием. Проблема в том, что когда зона трансформации полностью смещается в канал и недоступна осмотру, мы не знаем, прекратился ли там внутри процесс трансформации или нет, то есть продолжает ли быть это место уязвимым. Снаружи такая шейка может выглядеть абсолютно здоровой и чистой, а патологический процесс будет активно идти в канале. В этом плане диагностические возможности кольпоскопии сводятся к нулю и главным методом исследования становится правильно взятый цитологический мазок и выскабливание цервикального канала.
ТРИ ТИПА ЗОНЫ ТРАНСФОРМАЦИИ
