На следующем этапе на шейку матки наносят 5 %-ный раствор уксуса, при этом пациентка может испытывать небольшое пощипывание или легкий дискомфорт во влагалище.
Ацетобелый эпителий
Тот факт, что клетки шейки матки могут изменять цвет после нанесения уксуса, был выявлено случайно еще на заре становления кольпоскопии. Уксус использовали для очищения шейки от слизистых выделений и обратили внимание на получающийся эффект. Первоначально к любым изменениям цвета относились крайне настороженно и считали, что во всех случаях это указание на наличие патологии, однако в дальнейшем все оказалось иначе.
Почему клетки шейки матки в ответ на обработку уксусом меняют цвет, до конца непонятно, дискуссии идут до сих пор. Предполагаются две наиболее вероятные причины. Уксус приводит к изменению химических свойств клетки, жидкость частично выходит за ее пределы, цитоплазма концентрируется, и все это приводит к большему отражению света. Поэтому эпителий начинает менять цвет с розового на белый, который может иметь много дополнительных характеристик.
Нормальный плоский эпителий, покрывающий шейку матки, в норме практически не меняет цвет, становясь лишь немного бледнее. Активно меняет цвет цилиндрический эпителий, становится беловатым или как бы покрывается белым налетом, возможно, из-за того, что в клетках этого эпителия много цитоплазмы и, соответственно, жидкости. Кстати, именно так окрасится «эрозия», о которой вам может в начале исследования рассказать врач.
Далее мы коснемся важного момента, собственно, ради которого я и решил подробно описывать этапы кольпоскопии, приводя довольно много медицинских нюансов. Белый налет на цилиндрическом эпителии не имеет названия, так как этот эффект ожидаем и не имеет отношения к патологии. В то же время на шейке может проявиться белый эпителий, который доктор назовет «ацетобелый эпителий, или сокращенно АБЭ» и сразу же за этим может вынести вердикт о наличии на шейке признаков вирусной инфекции и, соответственно, дисплазии. Собственно, часть докторов более ничего на шейке и не ищут, им достаточно только изменения цвета.
Кольпоскопия, честно говоря, довольно сложный метод, требующий не только знания предмета, но и постоянной тренировки глаз. Различать надо тонкие оттенки и минимальные изменения в структуре эпителия, и это, увы, получается далеко не у всех. При этом проведения кольпоскопии требуют от всех гинекологов, но реально владеют методом единицы. Это проблема не только нашей страны, об этом активно говорят и в западных публикациях. Обучающий курс длительностью несколько недель – вот все, что сейчас предлагается врачам для получения сертификата, однако за это время можно только освоить азы. В таких условиях часть врачей упрощают ситуацию до примитива, вычленяя на шейке всего два изменения – ацетобелый эпителий и йоднегативную зону (об этом позже), и все, без нюансов, как говорится. Это позволяет им описывать наличие патологии там, где ее нет, что в результате приводит к избыточной агрессивной лечебной тактике.
Изменение цвета шейки матки при нанесении 5 %-ного уксусного раствора может свидетельствовать как о наличии инфицирования вирусом папилломы человека, так и о варианте нормы – все дело в оттенках белого и характере границ.
Вернемся к побелевшему эпителию. На самом деле изменение цвета в сторону белого может указывать на факт инфицирования вирусом папилломы человека клеток эпителия, однако цвет может меняться и в норме. К примеру, метапластический незрелый эпителий в переходной зоне также будет ацетобелым, цвет поменяется и при воспалении, а также в процессе заживления шейки матки. В 57 % случаев АБЭ выявляется на здоровых шейках матки [36]. Как вам такой расклад? Возможно, именно вы сталкивались с ситуаций, когда только АБЭ был причиной постановки вам диагноза «дисплазия».
Истина, как говорится, в нюансах. Ацетобелый эпителий может быть разным: от нежного до плотного, проявляется быстро или медленно, как и исчезает с шейки с разной скоростью. Признаком серьезного поражения шейки матки (CIN II, CIN III и далее) будет плотный, непрозрачный эпителий, долго проявляющийся и долго сохраняющий измененный цвет. Участок этот будет иметь ровный контур. Именно поэтому во время проведения кольпоскопии требуется не спешить и немного подождать после нанесения уксуса. На самом деле такой ацетобелый эпителий заметен и бросается в глаза.
Проблема возникает с нежным АБЭ, который характерен как для легкой дисплазии (CIN I), так и для незрелого метапластического эпителия. Они довольно похожи, и только небольшие нюансы могут позволить заподозрить наличие патологии. Умение различать эти нюансы есть только у довольно квалифицированных кольпоскопистов, поэтому в большинстве случаев при наличии нежного АБЭ вы будете получать диагноз минимум CIN I и отправляться на дообследование.
Признак серьезного поражения – плотный, непрозрачный эпителий, долго сохраняющий белый цвет.
Обратите внимание, что мы вновь оказались перед довольно выраженным разделением процессов CIN I и остальных, более тяжелых стадий дисплазии. Как я описывал выше – CIN I в подавляющем большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует лечения, лишь наблюдения. Получается, что и в проведении кольпоскопии мы вновь не имеем точной возможности различить физиологический процесс метаплазии (замещения эпителия) и легкую дисплазию. Именно поэтому рутинное проведение кольпоскопии в молодом возрасте прежде цитологического исследования не совсем оправданно, так как приводит к постановке неточных диагнозов.
На самом деле на шейке молодых девушек в 18–25 лет можно довольно часто видеть присутствие ацетобелого эпителия, который будет соответствовать как незрелой метаплазии, так и легкой дисплазии шейки матки – оба этих процесса должны завершиться самостоятельно. Представьте, сколько можно наставить промежуточных диагнозов девушке в 21–22 года, используя данные кольпоскопии, цитологии и анализ на ВПЧ, и после активно лечить эту испуганную пациентку. Этот пример наглядно показывает, что интерпретация данных кольпоскопии возможна только совместно с данными цитологии и биопсии, особенно если речь идет о минимальных изменениях на шейке матки. Простое выявление нежного ацетобелого эпителия в целом не несет никакой однозначной информации и уж точно не утверждает, что вы инфицированы вирусом папилломы человека.
У девушек в 18–25 лет на шейке матки нередко находят ацетобелый эпителий. Это норма.
Пунктуация
Следующий элемент, который ищут на шейке матки после обработки уксусом, называется пунктуация. Для того чтобы понять, что это такое, из-за чего образуется и что означает, надо вспомнить строение многослойного эпителия. Этот эпителий, которым выстлана бо́льшая часть шейки матки, состоит из 4 слоев, клеткам в этих слоях необходимо доставлять питательные вещества, значит, нужна кровь. Эпителий кровоснабжается двумя путями – это можно сравнить с системой полива большой лужайки. Представьте, что под лужайкой проложена сеть из шлангов наподобие сот, а вверх от этих шлангов отходят небольшие трубочки, создающие фонтанчики для полива. Если посмотреть сверху на эту систему, вы увидите только круглые отверстия фонтанчиков, расположенные через одинаковое расстояние в шахматном порядке. В месте, где трава еще только начинает расти, – фонтанчики будут видны лучше, чем в том месте, где трава уже выросла.
