У женщин в постменопаузе нормальный эпителий очень плохо окрашивается люголем, так как слизистая оболочка истончена, а в эпителии из четырех слоев остается два.
Зачем же тогда применяют окраску люголем, если она столь бесполезна? Известно, что атипические клетки, пораженные вирусом папилломы человека, тоже не окрашиваются люголем, и это мог бы быть простой способ их выявлять. Неокрашенные пятна на коричневом фоне куда заметнее, чем оттенки белого на розовом. Однако на фоне метапластического эпителия зоны трансформации, который тоже не окрашивается йодом, это сделать довольно трудно. Признаки есть, но существенно более сложные для оценки, так как надо различать такие оттенки желтого, как горчичный, грязно-желтый, бело-желтый, которые могут быть расположены рядом в одном месте. Различение подобных оттенков требует серьезной подготовки в кольпоскопии. На самом деле не все кольпоскописты применяют эту окраску и ограничиваются только уксусом.
Окраска люголем в основном нужна для разметки шейки матки перед проведением хирургического лечения в объеме конизации или эксцизии, чтобы определить границы поражения. Йод – негативная зона, то есть то, что не окрашивается йодом, соответствует тем местам, где есть изменения при окраске уксусом. Разметка уксусом не такая яркая и информативная, кроме этого, она быстро исчезает, а йодная окраска держится очень долго. Вот и все основные задачи окраски люголем.
И теперь самое интересное – как же применяют окраску люголем у нас в стране часть недобросовестных докторов? Они просто устраивают примитивное шоу для пациентов, показывая на экране кольпоскопа шейку с неокрашенными пятнами и утверждая, что это поражение шейки вирусом папилломы человека. Такая картинка на самом деле довольно зрелищная, неокрашенные желтоватые пятна пугающе-убедительно смотрятся на коричнево-черной шейке, подчеркивая свою патологическую сущность. Собственно, часть докторов, проводя кольпоскопию, ограничиваются только пробой с люголем: на самом деле чего мучиться – мазнул, проявились пятна – вот тебе и диагноз. Вот так в 1933 году и живем, Шиллер, чьим именем названа эта проба, был бы очень рад. Надеюсь, теперь, когда вам доктор покажет коричневую шейку с пятнами и начнет рассказывать про страшное, вы не станете принимать это близко к сердцу и просто смените врача.
Наличие неокрашенных участков при нанесении люголя не всегда указывает на присутствие патологии.
После окончания проведения кольпоскопии доктор должен выдать вам заключение. Вид его может быть различным, предложено множество универсальных протоколов, но объединяет их всех рисунок шейки матки, на котором должны быть графически отмечены локализации выявленных изменений. На рисунке, который чаще всего выглядит как кружок с точкой в центре, отмечают изменения и подписывают сокращениями: АБЭ (ацетобелый эпителий), П (пунктуация), М (мозаика), ОЖ (открытые железы), АС (атипические сосуды), Э (эктопия) и т. д. Теперь вы знаете, что все, что будет описано с определением «нежная», к примеру «нежная мозаика», может быть в норме, серьезные изменения будут иметь определение «грубая».
Признаться честно, хорошо кольпоскопией владеют единичные врачи, отличить нежную пунктуацию от грубой бывает трудно и профессионалам, поэтому кольпоскопические диагнозы в нашей стране чаще намного серьезнее, чем есть на самом деле, опять же с целью перестраховки. Это важно иметь в виду, так как расхождение между кольпоскопическим диагнозом и данными биопсии или цитологии возникают с пугающим постоянством и пациенты не знают, чему верить. Теперь, когда вы разбираетесь в кольпоскопических признаках дисплазии, вы можете проанализировать текст заключения и понять, на основании чего вам был поставлен диагноз и насколько он обоснован.
Кольпоскопия – сложный метод. Полноценно им владеют единицы, но делают вид, что владеют, – многие.
Прежде чем двигаться дальше, давайте подведем небольшой итог. Кольпоскопия является важнейшим методом в диагностике состояния шейки матки, который дополняет цитологическое исследование. Собственно, поэтому кольпоскопия проводится после получения данных цитологии, так как любое кольпоскопическое заключение не может стать диагнозом без цитологического или гистологического подтверждения. Проще говоря, заключение кольпоскопии – как справка без печати – просто бумажка, и только цитология или биопсия могут легитимизировать ее.
Все тесты, которые используются в кольпоскопии, не позволяют с уверенностью отличать норму от легкой дисплазии – выявляемые изменения слишком похожи. Судьей тут выступает цитология, собственно, это еще раз доказывает, что кольпоскопия следует за цитологическим исследованием, а не наоборот. Что же касается более серьезных изменений, которые цитологическое заключение просто объединяет в группу HSIL, – тут кольпоскопия наоборот, помогает уточнить не только степень поражения, но и локализовать его для дальнейшего проведения биопсии.
Кольпоскопия всегда должна следовать за цитологическим исследованием, а не наоборот, так как тесты, используемые в кольпоскопии, не позволяют с уверенностью отличать норму от легкой дисплазии.
Так как это вопрос важный, но сложный, еще раз поясню его другими словами. Если вы вначале проводите кольпоскопию – есть высокая вероятность гипердиагностики, то есть ложных диагнозов, так как легкую дисплазию (CIN I) трудно отличить от нормальных изменений в зоне трансформации. Поэтому проведение цитологического исследования до кольпоскопии исключает эти ложные диагнозы и позволяет во время кольпоскопии интерпретировать минимальные изменения как норму, то есть лишний раз вас не волновать. Когда речь идет о более серьезных изменениях, предварительные данные цитологии также важны, так как они могут указать на необходимость поиска участка с этими изменениями, который без этих данных можно было бы не заметить из-за малых размеров. Получается, цитологический метод не только выявляет показания для кольпоскопии, но и позволяет проводить ее с правильными установками.
Кольпоскопию следует проводить только после проведения цитологического исследования, которое дает правильные установки для ее интерпретации данных.
Думаю, у вас возник вопрос: а не надо ли обязательно проводить всем кольпоскопию, даже если в цитологии не будет найдено изменений? Понимаю ваши опасения, ведь анализ может быть взят некачественно, но и при кольпоскопии есть ситуации, когда зона трансформации полностью погружена в канал шейки матки и недоступна осмотру. В условиях низкого качества цитологической диагностики в нашей стране есть основания проводить кольпоскопию независимо от результатов цитологии, но только к результатам кольпоскопии стоит относиться с учетом ее реальной диагностической возможности. Напомню, если не видна зона трансформации – такую ситуацию называют «неудовлетворительной кольпоскопической картиной», – данные кольпоскопии серьезно обесцениваются. Приведу и другую ситуацию – если вы еще не делали цитологию или сомневаетесь в ее качестве, а после кольпоскопии вам ставят, к примеру, CIN II – это не повод сразу же переживать, просто стоит повторить цитологию в другой лаборатории, желательно сделать именно жидкостную цитологию и проверить, чтобы оформление ее было выполнено по всем правилам – с подробным описанием увиденного. Помните главное правило диагностики – доверяй, но перепроверяй.
