Основной задачей кольпоскопии является не только уточнение характера изменений, выявленных при цитологии, но и их локализация на шейке. Так как шейка круглая, ее поверхность представляют как циферблат часов и используют цифры этого циферблата для обозначения точного места расположения патологического участка. К примеру, «мозаика на 9, 10 и 11 часах условного циферблата». Когда выявлены подозрительные места, из них берут биопсию.
Биопсия шейки матки
Проведение биопсии шейки матки – процедура простая и в целом безболезненная. У большинства женщин шейка не имеет достаточного количества нервных окончаний, поэтому многие даже не чувствует прикосновения к ней, однако не все. Несмотря на это, перед биопсией проводится местная анестезия (обезболивающий укол), как в стоматологии, после этого шейка становится совсем нечувствительной, и можно брать биопсию. Ее берут или специальным инструментом, отщипывающим кусочек шейки матки, или петлей радиохирургического прибора (это предпочтительнее). После биопсии возможно небольшое кровотечение из места забора ткани, которое прижигают тем же прибором.
Биопсия шейки матки – простая и относительно безболезненная процедура.
Важно, чтобы с шейки матки взяли не один кусочек, а как минимум два или три. Так диагностическая эффективность биопсии при заборе одного кусочка составляет 68 %, а при заборе двух уже 81,8 % [37]. Забор биопсии проводят из разных подозрительных участков.
Если зона трансформации видна не полностью или совсем скрыта в канале (2-й и 3-й типы зоны трансформации), а в результатах цитологии есть указание на наличие дисплазии, дополнительно или вместо биопсии проводят выскабливание канала шейки матки. Для этого берут маленькую тонкую кюретку (металлический инструмент с петелькой на конце, один край которой заострен) и соскабливают небольшое количество цилиндрического эпителия, который также отправляется на гистологическое исследование. Важно проследить за тем, чтобы вам выполнили этот дополнительный анализ, если в заключении кольпоскопии зона трансформации 2-го или 3-го типа. Если не провести этого выскабливания, а взять только биопсию с видимой поверхности шейки матки, можно пропустить участок дисплазии, расположенный в канале шейки матки. Таким образом в биопсии придет норма, но это не будет отражать истинное положение вещей.
Дополнительно к биопсии по показаниям иногда назначают выскабливание канала шейки матки.
Полученный во время биопсии материал отправляют в лабораторию. Заключение биопсии на данном этапе диагностики будет являться самым точным диагнозом, так как это исследование оценивает уже не клетки, как при цитологии, не реакцию тканей на красители, а всю структуру эпителия. Опять хочу обратить ваше внимание на то, как оформлено заключение биопсии. На нем обязательно должна быть описательная часть, в которой будет доказываться то, на основании чего поставлен тот или иной диагноз. Не стоит окончательно доверять заключению, в котором просто написано «Картина тяжелой дисплазии шейки матки», да, оно может быть правильным, но все же если нет описания – результат стоит перепроверить.
Понимаю, что вы не можете разбираться в гистологическом описании препарата, но после прочтения этой книги вы сможете приблизительно оценить то, что написано в заключении, многие термины будут вам знакомы. В частности, вы сможете заподозрить неладное, если в гистологическом заключении будет использована цитологическая классификация, то есть поставлен HSIL. Помните, что в эту категорию входят три состояния шейки матки, которые трудно дифференцировать по клеткам, а гистолог, видя все слои эпителия, должен поставить точный диагноз, то есть использовать классификацию CIN, так как она оценивает поражение эпителия по слоям. Помните, в любой непонятной ситуации надо запросить стекла и блоки из лаборатории и перепроверить результат еще раз в лаборатории крупного центра, специализирующегося на онкологии.
Если в гистологическом заключении присутствует надпись HSIL, то есть сокращение из цитологической классификации, включающее три разных состояния, это повод пересмотреть стекла в другой лаборатории.
Гистологи, как и цитологи, имеют очень разную квалификацию, и на них лежит большая ответственность, так как именно по их заключению будут принимать решение об объеме хирургического вмешательства. Как и в любой специальности есть талантливые специалисты, а есть и те, кто, мягко говоря, «звезд с неба не хватает». Если специалист сомневается, а какое-то заключение формулировать надо, чаще всего предоставляется более серьезное заключение, ибо логика тут простая: страшнее что-то пропустить, чем проявить повышенную бдительность. Представьте себе ситуацию: врач пропустил рак, и через год пациент погибает, пересмотр стекол показывает, что рак был, но его не описали и вовремя не приняли меры. Последствия для врача драматические. Другая ситуация: врач сгустил краски в заключении биопсии и хирурги выполнили удаление органа – после оказалось, что все нормально и изменения были несущественными. Да, врач ошибся, но эмоции тут будут совсем другие: во-первых, больной жив, хоть и перенес операцию; во-вторых, больной может быть даже рад, что плохое не подтвердилось, и конечно, жаль, что лишняя операция состоялась, но главное, что рака нет. За такое врача могут пожурить, но не так серьезно, как за пропущенный рак. Вот что нередко стоит за принятием решения о том, какой диагноз поставить, если помнить об этом при оценке заключения биопсии, то можно более взвешенно оценить его значимость в принятии решения. Надеюсь, вы поняли меня правильно, я не призываю вас сомневаться во всех заключениях биопсии, но в случаях, когда по результатам биопсии вам предстоит хирургическая операция, стоит обязательно перепроверять заключение хотя бы у еще одного специалиста и доверять больше тому заключению, которое имеет подробную описательную часть.
Заключение биопсии – это наиболее точный диагноз, который может быть поставлен в процессе диагностики. Однако и он не является окончательным.
Заключение биопсии в процессе диагностики дает наиболее точный диагноз, однако не окончательный. Окончательный диагноз будет сформулирован только после удаления всего измененного фрагмента шейки матки. Мне не удалось найти российскую статистику, возможно, ее и нет совсем, но вот по американским данным в 1–10 % случаев данные биопсии показывали более легкую стадию дисплазии, чем оказалось на самом деле [38]. Например, в 2–3 % случаев в удаленном материале выявляется рак шейки матки, при том что в биопсийном заключении указывалось на наличие только тяжелой дисплазии [39]. Понимаю, что данная информация внушает вам дополнительную тревожность, вместо того чтобы успокоить вас, а именно для этого я пишу эту книгу, но я привожу эти данные совсем для другой цели.
С точки зрения медицины подобное расхождение диагнозов между биопсией и удаленным материалом вполне нормальная практика и встречается в любой области медицины, а указанные проценты даже совсем небольшие. На этом примере я хочу показать, что важно установить окончательный диагноз для того, чтобы можно было спокойно формировать прогноз на дальнейшую жизнь. Когда мы будем говорить о методах лечения дисплазии, предпочтение именно хирургического удаления измененных тканей будет обусловлено необходимостью постановки окончательного диагноза.
