С 21 до 69 лет каждая женщина должна 1 раз в 3 года сдавать цитологический мазок для своевременного определения состояния шейки матки.
Самой большой проблемой в скрининге рака шейки матки является его отсутствие в нашей стране. В некоторых отраслях все еще остались обязательные медосмотры женщин у гинеколога, в которые, однако, не всегда включают цитологический мазок. Часть женщин самостоятельно посещают гинеколога, так как этому их научили родители, но и в этом случае все зависит от грамотности врача, который может годами не брать цитологический мазок, оценивая состояние шейки матки «на глаз». Суть эффективного скрининга в том, чтобы государство взяло на себя работу по информированию и вызову на регулярное обследование всех женщин с 21 до 69 лет. Именно система напоминания позволит вести постоянный контроль и вовремя лечить предраковые изменения. Такая система есть в Америке и многих странах Европы, Австралии и Новой Зеландии, увы, но у нас ее пока нет и будет ли она организована, неизвестно. Поэтому вся ответственность за свое здоровье ложится на самих женщин, которым придется самостоятельно осуществлять свой собственный скрининг рака шейки матки.
По сути, основная задача этой книги – создать у вас понимание того, как проводится скрининг рака шейки матки и как правильно интерпретировать свои результаты в условиях недостаточной квалификации врачей в этом вопросе. Без этого простой призыв проходить цитологию может быть не услышан и проигнорирован, как и любой призыв к рутинному действию непонятного назначения. Должна быть мотивация, и я стараюсь ее создать.
Согласно всем клиническим рекомендациям, скрининг рака шейки матки надо начинать с 21 года и проводить вплоть до 65 или 69 лет (тут есть расхождения). В некоторых странах начало скрининга перенесли на 25 лет. Такое изменение в большей степени связано с тем, что, как вы уже хорошо знаете, в 90 % случаев изменения на шейке матки носят временный характер, проходят самостоятельно, и лишний раз фиксировать эти изменения – только тревожить женщин. Так как для развития рака шейки матки важно, чтобы вирус долго не уходил из организма (персистенция), предполагается, что если после 25 лет на шейке есть изменения и есть вирус – значит, это уже первый повод проявить бдительность.
Однако, как и в любых унифицированных клинических рекомендациях, есть нюансы, которые врач должен учитывать. Как вы, наверное, догадались, начало скрининга в 21 год отчасти определяется тем, что средний возраст начала половой жизни – 18 лет, а значит, как раз к 21 году пройдет 3 года, которые в большинстве случаев необходимы для того, чтобы вирус был подавлен иммунной системой. Из этого вытекает, что если вы начали половую жизнь раньше 18 лет, к примеру в 15 – начало вашего скрининга стоит перенести уже на 18 лет, а не затягивать до 21 года. Кроме этого, раннее начало половой жизни является дополнительным фактором риска для развития дисплазии шейки матки. Очевидно, если вы до 25 лет не начали половую жизнь, проходить скрининг просто не получится. Если вы начнете половую жизнь в 24–25 лет, первый скрининг будет оптимален не ранее, чем в 27–28 лет.
Раннее начало половой жизни – дополнительный риск развития дисплазии.
Важное уточнение: даже если вы начали половую жизнь достаточно рано и в связи с этим проводите скрининг до 21 года, при выявлении серьезных степеней дисплазии (CIN III) стоит в большей степени отдавать предпочтение выжидательной тактике, так как в большинстве случаев заболевание регрессирует самостоятельно.
Для женщин до 30 лет в скрининг входит только цитологический мазок, который желательно проводить методом жидкостной цитологии. Обратите внимание, только мазок. Не стоит соглашаться на проведение вам вначале кольпоскопии или тем более исследования на наличие вирусов папилломы человека. Вот это самый важный в понимании сути скрининга момент, который позволит вам сэкономить много денег и нервов.
Как пирог, который должен выпекаться в печи 40 минут, не нужно постоянно открывать и проверять на готовность, так и процессу взаимоотношения вируса и организма в первые годы после заражения не требуется контроль. Да, у вас может быть положительный анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, доктор может показывать на шейке какие-то подозрительные пятна и описывать в заключении кольпоскопии признаки дисплазии, но все это лишь временные изменения, и у 90 % женщин они исчезнут бесследно. Поэтому подобные действия врачей (анализы на ВПЧ и кольпоскопия до 21 года или до получения результатов цитологии) можно назвать «медицинским шоу», которое или направлено на введение в заблуждение с целью наживы, или обычной безграмотностью врача.
Итак, вам исполнился 21 год, и вы можете идти сдавать анализ на цитологию. Доктор может не брать этот анализ, если у вас обнаружатся признаки воспаления, которое может повлиять на информативность анализа. В таком случае вначале проводится санация, а после берется мазок. Желательно накануне мазка не жить половой жизнь и ничего не вводить во влагалище. Наличие кровянистых выделений не повлияет на результат анализа, но по возможности стоит приходить на мазок через несколько дней после полного окончания менструации.
Первый цитологический мазок сдается в 21 год. Перед взятием не стоит жить половой жизнью или вводить во влагалище какие-либо лекарства, мази, лубриканты.
Если в результате анализа у вас стоит заключение NILM – все прекрасно, следующий анализ надо сделать через 3 года. Параллельно с этим заключением могут быть указания на наличие дополнительных изменений, чаще всего описывают эктопию в стадии заживления, присутствие микроорганизмов и т. д. – к оценке клеток шейки матки это не имеет отношения. Помните, что на бланке вашего заключения всегда должно присутствовать полное описание того, что увидел цитолог, оценка адекватности и информативности мазка и заключение согласно классификации Bethesda. Если чего-то не хватает – лучше пересдать мазок еще раз.
NILM в анализах говорит о том, что никакой патологии не обнаружено. Следующий осмотр можно делать спустя три года.
Надеюсь, что к этому моменту после прочтения всего, чтобы было выше, вы точно знаете, что такого диагноза, как «эрозия шейки матки» в том понимании, как это часто преподносят врачи во время осмотра, нет. «У вас большая эрозия на шейке» – фраза врача, после которой вам стоит начать скептически относиться ко всем его дальнейшим высказываниям относительно шейки матки. В сознании грамотного врача на шейке есть, к примеру, зона эктопии цилиндрического эпителия, которая характеризует 1-й или 2-й тип зоны трансформации, это когда зону контакта двух эпителиев мы видим снаружи шейки матки и она еще не ушла в канал. В этот момент на шейке может активно идти процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским. Этот процесс мы называем метаплазией. Он идет самостоятельно и ему не надо «помогать» прижиганием. Если ваш врач приблизительно так оценивает происходящее на шейке – вам повезло, доверяйте такому врачу.
Прижигание эрозии, наоборот, опасно тем, что мы искусственно переводим зону смыкания двух эпителиев в канал шейки матки, то есть в место, недоступное для нашего визуального контроля, и если серьезные изменения и начнут происходить – заметить их не получится. Существует только две ситуации, когда можно провести прижигание эрозии: если присутствующий на поверхности шейки матки цилиндрический эпителий активно производит слизь, которой так много, что женщине приходится постоянно ходить с прокладками, вторая причина – если на поверхности эктопии есть тонкостенные хрупкие сосуды, которые приводят к кровянистым выделениям после полового акта. Но такие ситуации случаются довольно редко.
