Эктопия с зоной трансформации есть у многих молодых девушек, она не требует никакой активности со стороны врача, не указывает на то, что есть какая-то патология на шейке, – это просто физиологический процесс, которому не надо мешать. Еще раз, если доктор акцентирует на «эрозии» внимание, выносит это в диагноз, на основании осмотра на кресле делает какие-то выводы, – советую сменить доктора. В отношении шейки матки ваш основной и главный документ – заключение жидкостной цитологии, именно оно и определяет, что надо делать с шейкой матки дальше: оставить в покое на три года или провести дополнительное исследование.
Если врач пользуется термином «эрозия шейки матки», стоит усомниться в его знаниях.
Вот наиболее распространенная ситуация, с которой сталкивается молодая пациентка с эктопий на шейке: стандартный сценарий – у вас плохая шейка, здоровая эрозия, надо брать анализ на ВПЧ, проводить кольпоскопию, брать цитологию и биопсию, а потом все прижигать и дорого лечиться от ВПЧ. Конечно, такой подход неправильный за счет своей изначальной избыточности и отсутствия обоснованной последовательности в действиях.
С возрастом процесс трансформации эпителия постепенно прекращается, и переходная зона смещается в канал шейки матки, при этом снаружи шейка выглядит «чистой и здоровой». Такая ситуация особенно опасна в плане пропуска серьезного процесса, который может быть скрыт в канале шейки матки. При простом осмотре шейки в зеркалах доктору, который не держит в голове план проведения скрининга шейки матки, зацепиться в целом не за что. Эрозии нет, шейка чистая, тут и про необходимость в цитологии можно забыть, хотя она в данном случае, наоборот, крайне важна. «Здоровая» на вид шейка матки чаще встречается после 30 лет, а именно с этого возраста начинает нарастать частота рака шейки матки. Однако есть ситуации, когда «эрозию» на шейке «находят» и в более взрослом возрасте. Сразу же оговорюсь, что зона эктопии может быть на шейке достаточно долго и после 30 лет, конечно, намного реже, чем в 20, но сейчас речь немного о другом.
«Чистая» на первый взгляд шейка может скрывать изменения в канале. Цитология обязательна.
Нередко после родов шейка матки получает боковые разрывы, которые не всегда полноценно сшивают, а могут оставить и неушитыми. В результате точечный вход в канал шейки матки превращается в продольный, наподобие «рта». При введении влагалищного зеркала и разведении браншей канал шейки матки обнажается, как будто открытый рот, и мы видим красный цилиндрический эпителий, который в норме находится в канале и не выходит за его пределы. Внешне этот выворот будет похож на эктопию или «эрозию» в сознании неграмотного врача, что он и зафиксирует. На самом деле достаточно просто свести бранши зеркала на шейке и перестать ее активно «раскрывать», цилиндрический эпителий спрячется в канале и никакой зоны эктопии на шейке матки не будет. Я так подробно описываю эту ситуацию, потому что она встречается достаточно часто, вводит в заблуждение пациентов и заставляет их делать ненужные хирургические вмешательства.
Наботовы кисты, которые нередко обнаруживают при осмотре на шейке матки, абсолютно безопасны и не требуют лечения.
К ненужным хирургическим вмешательствам приводит и обнаружение на шейке матки кист, которые еще называются наботовы кисты. Как вы, надеюсь, помните, они образуются в процессе трансформации эпителия в тех местах, где многослойный плоский эпителий перекрывает выводной проток железы, производящей слизь для канала. Эти кисты совершенно безопасны независимо от их размера и формы. В них нет никакой инфекции, и их наличие не указывает на присутствие заболеваний. Это просто последствие прошедшего физиологического процесса. Приведу пример: представьте что вы накрываете скатертью стол, – если на столе ничего нет, скатерть ляжет ровно, ну а если на столе остались чашка и блюдце, то они будут контурироваться на поверхности стола. Так и процесс нарастания плоского эпителия на цилиндрический может пройти гладко, не перекрыв на поверхности протоков желез, тогда на шейке кист не будет и она будет иметь идеальную розовую гладкую поверхность, если же железы были – образуются кисты. Кстати, эти же кисты часто описывают при УЗИ, в частности могут указать, что присутствуют «парацервикальные кисты, или кисты в шейке матки». Механизм их образования тот же, и с ними ничего делать не надо, какими бы большими они ни были.
Внешний вид шейки матки далеко не всегда свидетельствует о ее настоящем состоянии. Увеличенная, с рубцами от разрывов после родов, с крупными кистами она может быть абсолютно здоровой!
Важно знать, что эти кисты совершенно безопасны и не требуют лечения, так как нередко хирургическая активность в отношении шейки матки связана лишь с тем, что доктору просто не нравится «внешний вид» вашей шейки. Да, шейка может иметь крайне непрезентабельный и даже немного пугающий вид, если, к примеру, она увеличена в размере, после родов на ней есть рубцы от разрывов, присутствуют крупные кисты, чередующиеся зонами эктопии цилиндрического эпителия. На первый взгляд такую шейку нельзя назвать здоровой, но она такой может быть. То есть все эти изменения ничего не значат, если удается взять нормальную цитологию и она указывает на норму – ничего делать не надо. Самое интересное, что не измененная внешне шейка может быть поражена тяжелой дисплазией, которая диагностируется при помощи цитологии и станет заметна после нанесения окрасок во время кольпоскопии. Следовательно, не надо приводить свою шейку в эстетический вид, который бы радовал вашего гинеколога, если ваши анализы в норме. Единственная ситуация, когда кисту могут удалить, – если она полностью перекрывает вход в канал шейки матки, что затрудняет взятие мазка и проведение кольпоскопии.
Возвращаемся к скринингу рака шейки матки. До 30 лет ваша шейка должна быть исследована только методом цитологического мазка надлежащего качества, все описанные выше изменения не имеют никакого отношения к раку шейки матки и в лечении не нуждаются. Если в каждом анализе, который проводится 1 раз в три года, написано NILM – поздравляю, у вас все хорошо. В 30 лет цитологический мазок дополняется анализом на ВПЧ высокого онкогенного риска, и если он у вас отрицательный и цитология в норме – сдавать анализы можно уже 1 раз в пять лет и так до 65 лет. Небольшое уточнение: если после 30 лет у вас произошла смена полового партнера, есть основания сдавать мазок 1 раз в три года, начиная с того времени, как эта смена произошла, при двух подряд анализах, показывающих норму, можно вернуться к промежутку 1 раз в пять лет. По сути, я описал сейчас то, что происходит с 90 % женщин во всем мире, то есть все, о чем я буду писать дальше, касается лишь 10–15 % женщин, у которых в мазке может возникнуть любое другое заключение, отличное от NILM.
До 30 лет в рамках скрининга рака шейки матки используют только цитологическое исследование.
ASC-US
Следующее по частоте заключение, которое можно встретить в своем заключении, это ASC-US. Для тех, кто забыл, такое заключение пишет цитолог, когда видит в мазке измененные клетки, но картина не дотягивает до того, чтобы можно было поставить даже легкую дисплазию (LSIL). Другими словами – больше норма, чем патология, или чуть хуже нормы. Встречается такое заключение приблизительно в 3,9 % случаев от всего количества цитологических заключений [40], то есть не так уж и часто. Более чем в 70 % случаев такое заключение можно встретить у девушек моложе 25 лет [41], далее частота встречаемости прогрессивно снижается.
