При получении такого заключения обычно назначается анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, желательно Digene-тест. В трети случаев появление ASC-US никак не связано с присутствием ВПЧ, это просто реактивные изменения [42]. Если ВПЧ не обнаружен, этот результат признается нормой, то есть NILM, и вы можете проходить следующее исследование через три года, то есть возвращаетесь к тому же ритму скрининга.
Теперь рассмотрим вариант, когда при наличии заключения ASC-US анализ на ВПЧ оказался положительным. В таком случае пациентке назначается кольпоскопия, целью которой является поиск изменений, которые могли бы соответствовать дисплазии шейки матки, и при их обнаружении – проведение биопсии. Смысл этого действия заключается в том, что в данной ситуации (ВПЧ+/ ASC-US) – мы предполагаем, что в цитологии было недостаточно измененных клеток, чтобы поставить диагноз, а кольпоскопия поможет найти изменения и взять прицельную биопсию. Дальнейшие действия зависят от того, какой диагноз поставили во время кольпоскопии и биопсии. Может оказаться так, и это бывает довольно часто, что кольпоскопия не выявляет никаких изменений, и брать биопсию будет неоткуда. Тогда принимается решение о продолжении наблюдения, повторный цитологический мазок сдается через один год, а не через три года, как было бы в том случае, если бы ВПЧ найден не был. Таким образом, получается такая схема:
Заключение ASC-US встречается в 70 % случаев у девушек моложе 25 лет.
• Есть ASC-US, нет ВПЧ – цитология 1 раз в три года;
• Есть ASC-US, есть ВПЧ – дообследование (кольпоскопия, биопсия): – есть изменения – действовать согласно изменениям; – нет изменений – цитология через один год (при двух подряд нормальных анализах переход на режим 1 раз в три года).
ASC-US в цитологическом заключении означает «больше норма чем патология» и предполагает, что дальше врач назначит вам анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска, в идеале – Digene-тест.
Именно такая тактика принята во всем мире и в нашей стране согласно рекомендациям Минздрава. Как вы увидите дальше, накопленные за многие годы статистические данные позволяют формировать четкие алгоритмы действий, отходить от которых можно только с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента. Поэтому, если ваш врач не имеет такого четкого представления о том, что надо делать в той или иной ситуации, – берите все в свои руки и следуйте этим правилам.
LSIL
Сокращение LSIL обозначает наличие цитологических признаков дисплазии легкой степени и соответствует гистологическому заключению CIN I. Эти изменения в подавляющем большинстве случаев обратимы, то есть проходят самостоятельно и отражают острое течение ВПЧ. Выше мы довольно подробно разбирали этот момент, и если вы уже запутались в этой теме, стоит вернуться и перечитать. При получении такого заключения в цитологии важно в первую очередь вспомнить, сколько вам лет. Это заключение можно сравнить с ветрянкой, кстати, тоже вирусным заболеванием, в детстве оно протекает относительно легко и отчасти забавно из-за пресловутой зеленки, а вот во взрослом возрасте уже может дать серьезные осложнения.
LSIL, будучи острым проявлением вирусной инфекции, развивающимся вскоре после заражения, должно существовать несколько лет (1–3 года) и после исчезнуть. Значит, если вам 21 год, а половую жизнь вы начали в 18 лет и в этом же возрасте произошло заражение, – анализы должны показывать норму. Как бы предполагается, что именно с первым партнером происходит заражение, далее три года уходит на взаимоотношения вируса и иммунитета, последний побеждает, и у вас чистые анализы. Напоминаю, что если половая жизнь начата раньше, то для первого скрининга надо отсчитывать три года от этого возраста.
Если половая жизнь началась позже 21 года, первое цитологическое исследование стоит проводить через три года после начала половой жизни.
Частота встречаемости LSIL не такая высокая и составляет от 1,6 до 2,1 % от всех результатов цитологических исследований [43]. В эту группы войдут те женщины, которые, видимо, заразились ВПЧ не с первым партнером, а позже, и у них еще продолжается острая инфекция, а также те, у кого выявленный LSIL является лишь стадией процесса, ведущего к более тяжелым изменениям. При наличии в цитологическом заключении LSIL ВПЧ высокого онкогенного риска встречается в 76,6 % случаев [44].
Таким образом, при получении результата LSIL наша задача разделить женщин на две группы: тех, у кого протекает острая инфекция, и тех, у кого начинается более серьезный процесс. В первую очередь обращаем внимание на возраст: чем старше женщина, чем ближе ее возраст к 30 годам (при учете, что она начала половую жизнь до 20 лет), тем больше вероятность того, что LSIL – это путь к серьезным изменениям. Надеюсь, вы понимаете почему, – длительное присутствие LSIL указывает, что вирус персистирует в организме, а возможно это при условии его внедрения в ДНК клетки (коррупция проникла в верхние эшелоны власти). Значит, если LSIL выявляется на первых скринингах в 21–23–25 лет, больше шансов на острую инфекцию, после 25 лет перевес в сторону прогрессирующего процесса. Однако не надо сразу же переживать, если ваш LSIL появился условно в 27 лет, вы вполне могли заразиться вирусом не с первым партнером, а позже, это всегда надо брать во внимание.
LSIL в заключении цитологии до 30 лет не повод для волнения.
Как же тогда выяснить, какой тип LSIL у вас? Для этого назначается три дополнительных исследования: кольпоскопия, анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска и анализ на белок р16ink4a. Начнем с анализа на ВПЧ, который желательно проводить методом Digene-тест – он позволит узнать, есть ли у вас ВПЧ высокого онкогенного риска, – если анализ окажется отрицательным, значит, LSIL вызван вирусами низкого онкогенного риска, и это хорошая новость, так как вероятность прогрессирования в этом случае близка к нулю. Анализ на белок р16ink4a, как правило, берут из того же материала, из которого выполнялась жидкостная цитология. Напомню, его количество увеличивается в том случае, если онкогенный вирус внедрился в ДНК клетки и начинает вносить в ее работу серьезные изменения. Появление этого белка в анализе указывает на то, что такой LSIL будет прогрессировать и это только начальная стадия плохого процесса.
Кольпоскопия позволит оценить и локализовать изменения на шейке матки и взять из измененных участков биопсию. Получается, что с помощью трех инструментов мы можем сделать достоверный вывод, чем является LSIL, поставленный в результате цитологического исследования, и что делать дальше.
Лечение LSIL требуется, когда в анализе выявлена экспрессия белка p16ink4a.
Совершенно очевидно, что лечение LSIL требуется в тех случаях, когда мы диагностируем признаки ожидаемого прогрессирования заболевания, то есть наличие в анализе белка р16ink4a. Вторая ситуация, когда наблюдение недопустимо, – это выявление при кольпоскопии и соответственно в биопсии более серьезного процесса, чем LSIL, к примеру, картину CIN II или CIN III. В данном случае предполагается, что цитология оказалась недостаточно информативной, такое бывает, и показала менее выраженные изменения. И третья ситуация – если LSIL определяется в анализах более 18–24 месяцев. Поясню: если у вас в цитологии приходит LSIL и больше нет никаких указаний на прогрессирование процесса (нет белка р16ink4a, в кольпоскопии тоже легкая дисплазия), можно наблюдать и ничего не делать, повторяя цитологию 1 раз в шесть месяцев. Так вот, если в течение трех последовательных исследований каждые шесть месяцев у вас постоянно приходит LSIL – это показание к лечению. Суть в том, что такая ситуация указывает на то, что организм никак не может сам справиться с вирусом и есть риск, что произойдет прогрессирование процесса.
