Если в цитологическом заключении стоит LSIL, но при этом нет белка p16ink4a, а в кольпоскопии – легкая дисплазия, можно ограничиться наблюдением с учетом повторной цитологии раз в шесть месяцев.
Показания к лечению LSIL:
• присутствие белка р16ink4a в анализе;
• более серьезная степень дисплазии при кольпоскопии и биопсии;
• наличие LSIL в цитологии более трех раз подряд при проведении цитологического исследования 1 раз в шесть месяцев.
В какой ситуации LSIL лечить не надо, а можно наблюдать:
• если в анализе отсутствует белок р16ink4a;
• если при кольпоскопии есть изменения, соответствующие CIN I, то есть легкой дисплазии, и это подтверждает биопсия;
• наблюдать LSIL можно не более 18 или 24 месяцев (чем моложе женщина, тем дольше возможно наблюдение).
Надеюсь, этот простой алгоритм вам понятен. Все действия в нем обусловлены необходимостью разделить женщин на тех, кто выздоровеет, и тех, у кого заболевание продолжится. Ранее такого подхода не было, так как не было понимания особенностей течения инфекции, вызванной вирусом папилломы человека. Любую дисплазию агрессивно лечили, считая ее вовремя пойманной стадией неминуемо прогрессирующего процесса, идущего к раку шейки матки. Досадно, что столь радикальный и устаревший подход практикуется и сейчас.
Если вы внимательный читатель, то, возможно, у вас родился вопрос: а может быть, при выявлении LSIL и наличии ВПЧ высокого онкогенного риска узнать, какой именно у вас тип, чтобы уточнить прогноз на будущее, ведь Digene-тест показывает только общее количество онкогенных типов? Известно же, что за развитие рака шейки матки в 70 % случаев отвечают 16-й и 18-й типы. Да, вполне возможно сделать типирование и узнать, какой тип вируса у вас присутствует, и это оправданно, особенно у женщин старше 30 лет. Этот тест отсутствует в клинических рекомендациях, так как, по сути, не меняет тактику дальнейших действий.
Определять наличие ВПЧ раньше 30 лет не оправданно, так как высока вероятность, что вирус исчезнет самостоятельно. Анализа ВПЧ до 30 лет назначается только при наличии изменений в цитологии.
Типирование на ВПЧ может быть дополнительным инструментом, применение которого вы можете обговорить с доктором при обсуждении вашей конкретной ситуации, особенно если вы приближаетесь к 30 годам и старше. Например, типирование ВПЧ в 21 или 23 года при наличии LSIL не оправданно, так как есть высокая вероятность того, что заболевание пройдет самостоятельно, в этом случае можно выбирать наблюдение с контролем 1 раз в 6 месяцев. Другая ситуация: женщине 32 года и у нее выявляется LSIL при отсутствии других признаков ожидаемого прогрессирования. В данном случае наблюдение может быть несколько опасным, так как риск пропустить ухудшение процесса велик (женщина может банально забыть прийти на контроль). В таком случае, если при типировании ВПЧ обнаружатся 16-й и 18-й типы, стоит отдать предпочтение лечению или серьезно предупредить женщину о строгом соблюдении графика осмотров.
Наличие ВПЧ 16-го и 18-го типов после 30 лет при заключении LSIL – показание к лечению.
Мы разобрали с вами две самые спорные и сложные для понимания ситуации, возникающие при получении цитологического заключения, это LSIL и ASC-US. Именно при наличии этих заключений вы чаще всего столкнетесь с противоречивыми заключениями врачей. Самое большое число случаев неоправданного хирургического лечения связано с постановкой именно этих диагнозов. Надеюсь, теперь вы сможете с легкостью разобраться в вашей конкретной ситуации и оценить выбранную тактику врача или как минимум задать ему правильные вопросы.
HSIL
Цитологическое заключение HSIL включает в себя три последовательные стадии дисплазии, которым в гистологическом заключении соответствуют CIN II, CIN III и CIS (carcinoma in situ). Чтобы вы после прочтения предыдущего предложения тут же не закрыли книгу и не переключились на легкий роман, постараюсь перевести его на человеческий язык. Когда я рассказывал про новую цитологическую классификацию Bethesda, то упоминал, что возможности цитологии недостаточны, чтобы точно разграничить стадии дисплазии тяжелее LSIL, поэтому их взяли и собрали в одну кучу и назвали HSIL, а там пусть уже гистологи разбираются, у них же не кучка клеток, а целый кусочек тканей. К счастью, заключение HSIL встречается достаточно редко, всего 0,7 % случаев от всех цитологических заключений [40].
Сразу же после постановки такого диагноза назначается кольпоскопия, в задачу которой входит не только уточнение диагноза, но и выбор места для проведения биопсии. Никаких наблюдений данный диагноз не допускает, только незамедлительные меры. Кроме этого, нам уже не надо уточнять, есть ли ВПЧ или нет, так как очевидно, что он есть, уж коли имеют место столь выраженные изменения.
Большое значение играет возраст, в котором этот диагноз устанавливается, а также заключение гистологов, уточняющих степень дисплазии после проведения биопсии. Самым тонким местом в диагнозе HSIL является CIN II (дисплазия средней степени тяжести). Эта промежуточная стадия между CIN I и CIN III часто заставляет колебаться врачей – как относиться к подобным изменениям, особенно если женщина молодая и еще только планирует беременность. Согласно данным исследования, CIN II самостоятельно регрессирует в 38 % случаев [45], при этом цифры намного выше в возрасте до 25 лет: за 1 год в этом возрастном промежутке CIN II самостоятельно исчезает у 63 %, а через 2 года у 71 % пациенток [46].
Дисплазия средней степени тяжести самостоятельно исчезает за год у 63 % пациенток в возрасте до 25 лет.
Если посмотреть клинические рекомендации, то в отношении HSIL написано четко и ясно – кольпоскопия и биопсия немедленно, допускается также ситуация, при которой можно сразу же иссечь измененный участок шейки матки по принципу «see and treat» («смотри и лечи»), чтобы поставить окончательный диагноз, а заодно и вылечить. В целом все правильно, если выявлены более серьезные изменения, чем при LSIL, значит, риск развития онкологии повысился и тут церемониться нечего.
Принцип «смотри и лечи» при диагнозе HSIL допустим у женщин старшего возраста и не желателен у молодых девушек, которые еще планируют беременность.
Однако такой принцип допустим у женщин старшей возрастной группы, более не собирающихся беременеть, но крайне нежелателен для молодых девушек по двум причинам. Первое – хирургическое лечение дисплазии шейки матки приводит к укорочению шейки матки, что может отразиться на вынашивании беременности в будущем, подробно мы это обсудим ниже в главе про методы лечения; второе – в молодом возрасте есть шансы на то, что дисплазия средней степени CIN II, которая входит в диагноз HSIL, может самостоятельно регрессировать без лечения. Есть еще один важный момент – ошибка в диагнозе, которая может встречаться не так уж редко даже в самых хороших цитологических лабораториях. В одном из американских исследований было показано, что в результате пересмотра цитологических мазков другими специалистами при изначальном диагнозе HSIL в 27 % случаев первоначальный диагноз был изменен на LSIL, в 23 % на ASC-US и в 3 % случаев поставлен NILM, то есть норма [47].
