При постановке такого диагноза, помимо биопсии, обязательно выполняется выскабливание канала шейки матки – именно это и служит стандартом для постановки окончательного диагноза. При этом результаты гистологического исследования материала, полученного в результате выскабливания, могут как опровергнуть диагноз, так как и выявить уже онкологические изменения.
Выше я описал все наиболее частые диагнозы, которые вы можете встретить в своих цитологических заключениях. Конечно, в заключении бывает и прямое указание на наличие рака, но такое, к счастью, случается очень и очень редко. В качестве некоторого успокоения хотел привести вам данные крупной московской лаборатории, которые наглядно показывают, с какой частотой выявляются те или иные изменения на шейке матки.
Согласно данным цитологической лабораторий клиники «Мать и дитя», за 2018 год ими было проведено 78 471 цитологическое исследование. Вот такие результаты были получены:
• LSIL (легкая дисплазия CIN I) – 3276 (4,2 %);
• HSIL (тяжелая дисплазия CIN II и III и рак на месте) – 571 (0,7 %);
• рак – 34 (0,04 %).
Как видите, они вполне совпадают с данными, о которых я писал выше. Несмотря на достаточно редкую встречаемость дисплазии, скрининг необходим, так как, думаю, никто из вас не хотел бы оказаться в числе этих минимальных процентов, с учетом того, что летальность от рака шейки матки превышает 50 %. В то же время эти цифры показывают, что не стоит серьезно переживать при выявлении у вас легкой дисплазии или просто наличия ВПЧ высокого онкогенного риска (анализ, который просто так брать не надо). Вероятность развития рака ничтожно мала и уже потому, что вы вообще об этом знаете, так как в подавляющем большинстве случаев рак шейки матки диагностируется у тех женщин, которые про цитологический скрининг даже и не слышали или с какого-то времени перестали сдавать цитологический мазок.
Регулярный цитологический скрининг необходим всем женщинам, начавшим половую жизнь.
Алгоритм превыше всего: лечение дисплазии шейки матки
Во многих странах с ВПЧ борются вакцинацией и регулярным цитологическим скринингом.
При приближении к написанию этой главы меня все больше и больше охватывало волнение – сумею ли найти достойные аргументы, чтобы убедить читателей, что никакого эффективного лечения вируса папилломы человека не существует. Если бы мне пришлось писать руководство для любой другой страны, эта глава началась бы с описания общепринятых хирургических методик, однако в нашей стране это невозможно. Так получилось, что мы одна из немногих стран, которые выбрали свой уникальный и неповторимый путь борьбы с ВПЧ. Если в развитых странах такая борьба заключается во введении повсеместной вакцинации и государственной программы цитологического скрининга, то у нас – это назначение лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью. Мы почему-то совсем не обращаем внимание на то, что вакцинация и цитологический скрининг – реально работающие инструменты, показавшие, как благодаря им ежегодно снижается заболеваемость раком шейки матки и смертность от этого заболевания.
В России частота встречаемости рака шейки матки в два раза выше, чем в мире. Одна из причин – отсутствие у нас государственной программы скрининга рака шейки матки.
Особый цинизм ситуации заключается еще и в том, что в официальном документе Минздрава от 2 ноября 2017 года № 15–4/10/2–7676, формирующем клинические рекомендации под названием «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака», подписанные и сформулированные всеми ведущими гинекологами России, есть следующая фраза. Хотя она и написана сложным медицинским языком, но все же стоит ее прочитать.
«Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует. Лечение иммуномодуляторами продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN до инвазивного рака, патогенетически оправдано лишь в дополнение к эксцизии. Эффективность его исследуется по показателям иммунологического статуса, местного иммунитета и изменениям вирусной нагрузки. Показан ряд положительных результатов в отношении инозин пранобекса, интерферонов, аллоферона и некоторых других препаратов в исследованиях с низким уровнем доказательности (уровни 2, 3, 4-й). У молодых женщин с LSIL, доказанными в биоптате (признаки ВПЧ-инфекции, койлоцитоз, CIN I, CIN II р16-негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (ЗТ полностью визуализируется) предпочтительна выжидательная тактика с цитологией через 6, 12, 24 мес.».
Главное, что написано в этом фрагменте рекомендаций – эффективность медикаментозных средств для лечения вируса папилломы человека показана в исследованиях с низким уровнем доказательности. Что это значит? Это значит, что протоколы исследования, количество вовлеченных пациентов, качество самого исследования не позволяют считать полученные результаты достоверными. Уровень доказательности клинического исследования – очень важный показатель. Проще говоря, это «прозрачность» исследования.
К примеру, вы находитесь на шоу, где показывают фокусы, и фокусника спрашивают отдельные зрители о своем прошлом или интересуются, сколько денег лежит у них в кошельке. Публика поражается точным знаниям фокусника, поскольку именно он подобрал этих зрителей и разместил их в зале так, как ему было необходимо для положительного результата. Если же вы захотите убедиться в достоверности способностей фокусника, вы потребуете, чтобы зрители, задающие вопросы, были выбраны случайно из прохожих на улице, их личности были бы скрыты от фокусника и количество таких участников было бы достаточно большим, чтобы исключить случайности. Понятно, что в такой ситуации фокус не получится, так как его организуют уже незаинтересованные в результате люди и фокусник никак не может влиять на исход эксперимента.
Этот пример наглядно показывает, как могут быть построены клинические исследования и почему не всем результатам верят, оценивая это степенью достоверности. По сути, вся медицинская наука строится на клинических исследованиях, и строгая их оценка с точки зрения достоверности позволяет использовать результаты только надежных исследований, а не все подряд. Именно на основе надежных и достоверных исследований формируются клинические рекомендации.
Эффективного медикаментозного лечения ВПЧ не существует.
Увы, в нашей стране нет строгих правил проведения клинических исследований, поэтому на рынке могут присутствовать и активно продвигаться препараты с сомнительной эффективностью. Как нетрудно заметить, все они, за исключением двух, отечественного производства и не имеют аналогов в мире. В условиях, когда не надо проводить сложные и дорогие клинические исследования, вывести на рынок препарат не представляет большого труда. Главное, доказать, что он безопасен, а имеет ли он эффект – дело в целом вторичное. Давайте разберем, что же входит в отечественный арсенал средств борьбы с вирусом папилломы человека.
