Эксцизия – это удаление небольшого округлого участка с поверхности шейки матки, который выполняется с помощью электрического прибора. По форме такой удаленный фрагмент напоминает полусферу. В медицине такую процедуру принято сокращать как LEEP (loop elecrtosurgical excision procedure) – переводится как «петлевая электроэксцизия». Петлевой ее называют потому, что производится она инструментом, рабочая часть которого выглядит как петля. Именно округлая форма петли и создает форму полусферы у удаленного фрагмента.
Конизация – процесс, похожий на эксцизию, только вместо петли используется инструмент, напоминающий парус. При этом удаленный фрагмент уже напоминает не полусферу, а конус, острый угол которого обращен в глубь канала шейки матки.
Измененные ткани с шейки матки можно удалить с помощью вапоризации (выжигания), эксцизии и конизации – последние два метода иссекают часть шейки.
Думаю, по описанию методов лечения вы догадались, что тот или иной метод лечения связан с видом поражения шейки матки, который выявляется при кольпоскопии. Теперь настало время разобраться, какой метод лечения выбирается в той или иной ситуации. Как вы помните, все плохие процессы на шейке матки происходят в зоне трансформации, поэтому любой хирургический метод лечения направлен на то, чтобы всю, абсолютно всю зону трансформации разрушить или удалить, даже с небольшим захватом неизмененных тканей. В целом это и есть основная цель. Так как зона трансформации не всегда доступна нашему обзору, вот несколько вполне логичных правил для выбора метода лечения. Пишу все это для вас не потому, чтобы вы смогли стать гинекологами-любителями, а чтобы могли задавать правильные вопросы своему доктору в процессе обсуждения вашего лечения.
• Если зона трансформации не видна совсем (3-й тип) или видна частично (2-й тип) – вапоризация никогда не проводится, только эксцизия или конизация. Очевидно, что если мы не видим всю зону трансформации, то выжечь ее мы не сможем, а если она где-то останется – лечение будет неполноценным.
• Если измененный участок уходит в канал шейки матки, есть изменения в цилиндрическом эпителии – следует соглашаться на конизацию, так как при удалении конусовидного участка захватывается больше канала шейки матки, чем при удалении полусферы.
На самом деле путаница между эксцизией и конизаций встречается довольно часто среди врачей, поэтому в такой ситуации разбираться надо именно самим пациентам. Кто-то вообще не видит разницы между конизаций и эксцизией, считая, что это одно и то же, другие вообще никогда не делают эксцизию, а всем подряд в любой ситуации проводят конизацию. На самом же деле все предельно просто и логично. Давайте разберем клиническую ситуацию, и все станет на свои места.
Клиническая ситуация
На прием приходит пациентка (пока не будем уточнять ее возраст), у которой в анализе жидкостной цитологии пришел HSIL. Доктор проводит ей кольпоскопию и берет биопсию из измененных участков (также, возможно, выполняется выскабливание канала шейки матки, если зона трансформации скрыта в канале, а на поверхности шейки нет никаких изменений, из которых можно было бы взять биопсию). Через 7–10 дней приходят результаты биопсии – и наступает момент принятия решения. Вот какие варианты могут быть:
• если в биопсии пришел CIN III или CIS (рак на месте или рак без инвазии) – проводится только конизация без каких-либо вариантов, так как надо убрать как можно больше тканей в связи с тяжестью изменений;
• если в биопсии пришел CIN II (могут написать CIN II–III), выбор метода лечения будет зависеть от кольпоскопической картины: границы изменений полностью видны и находятся на поверхности шейки – эксцизия; зона изменений видна не полностью и уходит в канал шейки матки – конизация. Думаю, логика понятна – наша задача удалить все изменения и ничего не оставить на шейке, поэтому если есть риск, сделав полусферу, часть измененных тканей оставить в глубине – создадутся условия для рецидива заболевания.
У вас вполне может возникнуть вопрос – доктор, зачем так мудрить, надо всем проводить конизацию, так гарантированно победим болезнь. Да, такой подход оправдан для женщин, не планирующих больше беременность. Дело в том, что шейка матки выполняет важную функцию во время беременности, она выступает в роли мощного жома, который удерживает плод и околоплодные воды внутри матки. Укорочение шейки матки доказанно увеличивает риск развития осложнений во время последующей беременности в виде преждевременных родов, низкого веса плода, раннего излития вод, выкидыша. Частота таких осложнений не очень большая, но она сильно зависит от того, насколько была укорочена шейка в результате лечения дисплазии. Конизация укорачивает шейку матки сильнее эксцизии, поэтому для женщин, планирующих беременность, выбор между этими методами лечения имеет принципиальное значение.
Конизация – оптимальный метод для тех, кто не планирует больше рожать.
В результате проведения конизации или эксцизии мы не только удаляем измененные ткани, но и получаем возможность поставить окончательный диагноз. Я уже отмечал выше, что достоверность диагноза постепенно возрастает в процессе диагностики: цитология – кольпоскопия – биопсия и в конечном итоге удаленный фрагмент. Нередко диагнозы могут различаться как в сторону более легких изменений, так и в сторону более тяжелых. Помимо окончательного диагноза, важнейшим моментом, на который вы и ваш доктор должны обратить внимание, это описание краев резекции. Края резекции – это наружный край удаленного фрагмента. Если в краях резекции никаких изменений нет, значит, с высокой долей вероятности операция прошла удачно и удалили все измененные ткани. Соответственно если в краях резекции изменения есть, значит, часть их осталась, и это серьезно повышает риск рецидива. Таким образом, конизация и эксцизия это не только лечебная, но и диагностическая процедура, позволяющая вылечить заболевание, поставить окончательный диагноз и, главное, убедиться, полностью ли удалены измененные ткани.
В гистологическом заключении обращайте внимание на описание краев резекции.
Исходя из таких свойств конизации и эксцизии было предложено в ряде случаев использовать принцип «see and treat», то есть «смотри и лечи». Суть в том, чтобы при выявлении в цитологии HSIL пропускать этап взятия биопсии, а сразу же проводить эксцизию или конизацию. Такой подход на самом деле вполне приемлем и подходит, когда пациентка не планирует более беременность или в случае наличия убедительных кольпоскопических признаков, не противоречащих данным цитологии. Проще говоря, когда и так все понятно.
Конизация и эксцизия – эффективные методы лечения. Только в 3–6 % случаев наблюдается рецидив болезни. Более 95 % женщин забывают о ней навсегда.
Эффективность конизации и эксцизии довольно высокая, согласно многочисленным исследованиями, достигает 94–96 % [51]. Рецидив заболевания наблюдается в среднем в 3–6 % случаев [52], если края резекции чистые, и в 18 % случаев, если измененные ткани убраны не полностью [52]. На вероятность рецидива влияют и другие обстоятельства: размер зоны изменений, тяжесть дисплазии, а также возраст. То есть если образование занимало несколько квадрантов шейки матки, соответствовало тяжелой дисплазии (CIN III), а пациентке больше 30 лет – вероятность рецидива будет самой высокой.
