За подробным описанием эксцизии и конизации мы совсем забыли про вапоризацию. Кому же можно рекомендовать этот метод? Так как вапоризация – это локальная деструкция зоны трансформации с участками изменений в ней, мы не сможем узнать окончательный диагноз, так как при этом мы ничего не удаляем. Значит, для проведения вапоризации мы должны быть уверены в двух вещах: в том, какой это тип дисплазии, а также точно видеть все его границы и границы зоны трансформации (1-й тип).
Очевидно, что для тяжелой дисплазии вапоризация не подойдет, там процесс уже серьезный, и рисковать не следует. Значит, вапоризация возможна только при наличии легкой дисплазии LSIL (CIN I) и в качестве исключения при CIN II. Однако для этих ситуаций должны быть определенные условия. Напоминаю, LSIL подвергается лечению только в том случае, если эти изменения существуют на шейке матки более 24–36 месяцев, при этом ежегодно проводятся цитологические исследования. Дольше наблюдать можно в возрасте до 30 лет, а вот после 30 лет, наоборот, стоит пристрастнее относиться к наличию LSIL. Если вы помните, сравнительно недавно у нас появилась возможность предсказывать поведение LSIL, изучая наличие экспрессии белка p16ink4a, появление которого указывает на то, что процесс будет усугубляться. Поэтому если LSIL не исчезает 24–36 месяцев или в процессе наблюдения появилась экспрессия белка – есть показания к лечению.
При наличии легкой дисплазии, существующей более 36 месяцев, возможно проведение вапоризации. Этот метод не такой эффективный, как конизация и эксцизия, но зато более щадящий.
Что касается возможности применения вапоризации при CIN II – все зависит от возраста пациентки и планов на беременность. CIN II в молодом возрасте до 30 лет может самостоятельно регрессировать в среднем в 40 % случаев [45], то есть чем моложе пациентка, тем больше показаний к проведению именно вапоризации. У пациенток старше 30 лет присутствие CIN II становится более подозрительным, поэтому в этом случае следует склоняться в сторону эксцизии.
Основным преимуществом вапоризации перед эксцизией и конизацией является то, что она не уменьшает размер шейки матки, соответственно нет рисков при последующей беременности. Недостаток только один – у нас нет окончательного диагноза, то есть мы принимаем решение только на основании биопсии и данных кольпоскопии. Другими словами, вапоризация – это компромиссный метод лечения для пациенток, планирующих в будущем беременность, при наличии легкой дисплазии и полностью видимой зоной трансформации. Так как золотым стандартом лечения дисплазии является эксцизия или конизация, если пациентка больше не планирует рожать, стоит отдавать предпочтение именно этим методам.
Вапоризация подходит молодым женщинам, так как не уменьшает размер шейки матки.
В самом начале этой главы я указал, что для лечения дисплазии шейки матки применяются три вида воздействия: холод, лазер и электричество, собственно, именно этими энергиями и выполняются вапоризация, эксцизия и конизация. Начнем с холода.
Метод заморозки измененных тканей самый древний. Его активно начали применять с 70-х годов прошлого столетия. Тогда криодеструкция стала удачной альтернативой конизации шейки матки, которую выполняли скальпелем, а это сопровождалось большим количеством осложнений. Суть метода заключается в следующем: специальный инструмент подводят к шейке матки и по нему подается сжиженный газ из баллона, который замораживает ткани на глубину приблизительно 7 мм. В последующем эти ткани погибают, подвергаются некрозу, и после заживления шейка матки полностью восстанавливается. Сам процесс криотерапии безболезненный (за счет местной анестезии), последующее восстановление занимает 3–4 недели, в процессе которого могут отмечаться обильные выделения из половых путей.
Так как при криотерапии мы только уничтожаем измененные ткани и не получаем материал для исследования, показанием к этому методу лечения будут следующие ситуации:
• только 1-й тип зоны трансформации (виден весь стык двух эпителиев);
• зона дисплазии небольшая и не распространяется на канал шейки матки;
• легкая и средняя стадия дисплазии (LSIL в цитологии и CIN I в биопсии); проведение криотерапии при CIN II возможно, но только у женщин до 30 лет, планирующих беременность.
Криотерапию на современном этапе заменили лазеры.
В последнее время криотерапию используют все реже, так как подобное вмешательство удобнее проводить с помощью лазера. Такой метод лечения называется лазерной вапоризацией, и показания к нему такие же, как описаны выше. Переносимость, время и характер восстановления после такой процедуры похожи на таковые после криотерапии. Можно сказать, что лазерная вапоризация это просто современный вариант криотерапии.
В то же время с помощью лазера можно не только выжигать ткани, но и вырезать их из шейки. Поэтому лазер также применяется для проведения эксцизии. С его помощью вырезают цилиндрический фрагмент шейки матки, который можно отправить на гистологическое исследование, то есть получить окончательный диагноз. Поэтому лазерная эксцизия уже может применяться для лечения более серьезных степеней дисплазии, при плохой визуализации зоны трансформации.
Эксцизия и конизация являются золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки во всем мире: аппаратура для подобного лечения есть во всех клиниках.
Электрохирургическая эксцизия и конизация (LEEP), как я уже писал выше, является золотым стандартом лечения дисплазии шейки матки. В отличие от лазерного метода LEEP – намного проще в применении. Работа лазерным лучом требует большой сноровки и тренировки, в то время как научиться делать LEEP намного проще. Кроме этого, оборудование для LEEP в разы дешевле и есть практически во всех медицинских заведениях.
Выше я уже немного описывал методику проведения LEEP, сейчас расскажу подробнее. Для проведения этого вмешательства возможно использовать как местную анестезию (обезболивающий укол в шейку матки), так и внутривенный наркоз. Как правило, более объемные конизации проводят под общей анестезией, а небольшие эксцизии могут выполнять и под местной. Тут все зависит от самой пациентки и опыта врача. После обезболивания на шейку наносят раствор Люголя, чтобы увидеть границы поражения. Дальше, в зависимости от того, что собираются провести, берут или петлевой электрод (для эксцизии), или электрод в виде паруса (для конизации). В одно движение срезают полусферу или конус и после прижигают участки на шейке матки, которые могут активно кровоточить. Все, на этом процедура заканчивается, удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. При лазерной эксцизии все происходит точно так же, но манипулировать приходится не инструментом, касающимся тканей, а лучом. Как понимаете, это намного труднее.
Заживление тканей после LEEP и лазерной операции происходит практически одинаково, однако после лазерной эксцизии чуть реже наблюдаются кровотечения из шейки матки, которые обычно случаются с 10-го по 20-й день после операции. Подобное отсроченное кровотечение является самым частым осложнением конизации и эксцизии. После LEEP она встречается в 4,6 % случаев, после лазерной эксцизии в 2,3 % [58]. Причиной появления отсроченного кровотечения является отхождение струпа с раневой поверхности шейки. Для лечения подобного кровотечения применяют различные методы: от простого наложения гемостатический губки или прижигания сосудов до наложения швов на шейку матки.
