Идея метода крайне интересная и на первый взгляд обнадеживающая. В организм вводят вещество, или наносят его на пораженный участок, которое накапливается во всех клетках организма – здоровых и больных. Из здоровых клеток это вещество выводится быстрее, чем из патологических клеток, поэтому после введения или нанесения вещества ждут некоторое время. Далее на пораженные ткани направляется сфокусированный луч света определенной длины волны (лазер). В результате этого клетки, накопившие это вещество, погибают за счет того, что введенное вещество активируется светом и разрушает клетку.
Так как источник света необходимо подвести непосредственно к пораженной ткани, лечить таким методом можно только поверхностные заболевания. В Америке фотодинамическая терапия (ФДТ) разрешена только для лечения нескольких заболеваний: рак пищевода, пищевод Баррета, крупноклеточный рак легкого, кератозы кожи и базалиома. Активно ФДТ занимаются в Южной Корее, Китае и Японии. Согласно обзорам литературы [56, 57, 58], ФДТ пытаются применять для лечения очень большого спектра заболеваний, но этот метод всегда выступает как альтернативный. В настоящий момент в гинекологии его активно изучают в рамках возможности лечения дисплазии вульвы – заболевание также вызывается вирусом папилломы человека и, по сути, похоже на дисплазию шейки матки [59]. В целом метод ФДТ ищет свою нишу применения уже несколько десятилетий и до сих пор не стал основным методом лечения ни одного заболевания. И дело тут не в сложности или дороговизне метода, проблема в невозможности создания единой методологии ФДТ, но об этом позже.
Фотодинамическая терапия много лет ищет свою нишу, но до сих пор так и не стала основным методом лечения ни одного заболевания.
Так как плохая изученность метода еще никогда не останавливала часть российских врачей от его применения, ФДТ в последние годы стала активно популяризироваться в качестве метода лечения дисплазии шейки матки и ВПЧ. Активно запугивая женщин последствиями конизации и эксцизии шейки матки (точнее, вводя в заблуждение, утверждая, что частота рецидивов после этих методов лечения составляет 70 %), ФДТ преподносится как спасение от калечащих операций. Отдельные апологеты метода договариваются до того, что считают хирургические методы лечения дисплазии шейки матки устаревшими и вредительскими. Давайте наконец разберемся, на самом ли деле за ФДТ будущее и конизация скоро уйдет в прошлое.
Фотодинамическая терапия – это лечение дисплазии «вслепую».
Фотодинамическую терапию рекомендуют как метод лечения всех видов дисплазии, включая даже начальные формы рака шейки матки. Для проведения ФТД фотосенсибилизант вводят в кровь, а не наносят местно, утверждая, что это эффективнее. Далее через несколько часов происходит облучение шейки матки и цервикального канала с целью уничтожения измененных клеток, которые, как это уже отмечалось выше, дольше, чем здоровые клетки, выводят фотосенсибилизирующее вещество. Световой луч может проникнуть на довольно небольшую глубину – до 5 мм, и при этом нет возможности достоверно контролировать этот процесс. То есть лечение этим методом осуществляется фактически вслепую, так как нет никаких способов убедиться, что все измененные ткани подверглись воздействию. Именно этот момент и является камнем преткновения, не позволяющим утвердить этот метод для лечения дисплазии шейки матки. Вот еще несколько моментов, которые невозможно стандартизировать в ФДТ:
• Процесс накопления фотосенсибилизирующего вещества в клетках организма и его выведение из них может различаться у разных людей, не до конца изучено, что на это может влиять.
• Временной интервал между введением вещества и проведением процедуры четко не установлен, много разных предложений теоретического характера, но ничем не подтверждаемых у конкретного пациента. То есть нет такого маркера, который бы указывал, что все патологические клетки накопили вещество, а из здоровых клеток оно успело вывестись. В целом накопление и выведение какого-либо вещества из организма имеет существенные индивидуальные колебания, которые трудно прогнозировать. При этом на данный процесс может влиять множество внутренних и внешних причин.
• Нет никакой видимой конечной точки проведения процедуры, то есть длительность воздействия лазерного луча рассчитывается математически. Врач не видит глазом происходящие изменения, а просто определенное время светит лучом на никак при этом не меняющиеся ткани.
• Структура шейки матки довольно сложная, она не однородная, внутри ее стенок есть крипты – небольшие углубления цилиндрического эпителия, которые формируют железы. Доказательно точно распределить луч света, чтобы он достиг всех отделов шейки матки, затруднительно – опять же только расчетные параметры и никаких видимых маркеров проявления лечебного воздействия. Ведь разрушение клеток начнется только через некоторое время после окончания процедуры.
• Нет никаких общепринятых и утвержденных протоколов проведения ФДТ, то есть это «творчество» отдельных врачей.
Фотодинамическая терапия – ненадежный метод лечения дисплазии.
Вот основные тонкие места фотодинамической терапии, которые не позволяют ее рассматривать в качестве надежного метода лечения дисплазии. Когда мы обсуждали конизацию и эксцизию, я упоминал, что данные методы называют также лечебно-диагностическими, то есть они не только удаляют измененные ткани, но и позволяют поставить окончательный диагноз, который может отличаться от данных биопсии и кольпоскопии в ту или иную сторону. Кроме этого, по удаленному фрагменту мы можем сказать, все ли измененные ткани удалены или что-то осталось. Фотодинамическая терапия не позволяет ни получить окончательный диагноз, ни убедиться в том, что лечение было проведено полностью. Специалисты ФДТ при условии того, что не могут никак подтвердить эффективность своего лечения, делают акцент на контрольных цитологических исследованиях шейки матки после лечения. Это не одно и то же. Положительный эффект в ближайшие месяцы после ФДТ не исключает рецидива заболевания через более отдаленный период времени за счет части клеток, не погибших во время терапии.
Положительный эффект, наблюдаемый в ближайшие несколько месяцев после проведения фотодинамической терапии, не исключает развития рецидива заболевания спустя более длительное время.
Выкручиваясь из этой ситуации, отдельные апологеты метода придумали брать биопсию шейки матки и выполнять выскабливание канала шейки после проведения ФДТ, якобы это заменяет гистологическое исследование удаленного фрагмента при конизации или эксцизии. То есть вдумайтесь: сначала проводится лечение, а только потом уточняется диагноз, а биопсия, оказывается, так же информативна, как и удаленный фрагмент, с точки зрения окончательного диагноза и эффективности проведенного лечения. Думаю, вы уже понимаете, что это не так, а подобные действия врачей не что иное, как шарлатанство.
А есть ли какой-нибудь эффект от применения ФДТ? Подавляющее большинство опубликованных в мировой медицинской литературе исследований, посвященных применению ФТД для лечения дисплазии шейки матки, не позволяют оценивать этот метод с точки зрения клинической доказательной медицины. В исследования [60, 61] включаются не более 30–50 пациенток – это крайне мало для полноценной статистики, дизайны исследований страдают серьезными погрешностями. Подавляющее большинство статей опубликовано китайскими и корейскими врачами. Нет ни одной публикации, посвященной ФДТ в лечении шейки матки, из крупнейших европейских и американских научных центров.
