833. Что такое трофобластическая болезнь и как она возникает?
Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестация — та же самая беременность, только ее срок определяется количеством полных недель вынашивания, которые прошли с даты первого дня последней менструации до того момента, когда была перерезана пуповина новорожденного).
Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки).
В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenoma destruens), хориокарцинома (хориоэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки.
Инвазивные заболевания ГТБ, включающие все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами. Пузырный занос называют мольной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности и может быть частичным или полным.
Трофобластическая болезнь возникает из клеток трофобласта (ткани плаценты), вызывая их отек и разрастание (пролиферацию).
Если плод живой и разрастание трофобласта частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2 % случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать сквозь стенку матки и распространяться на соседние органы.
Во многих случаях болезнь прогрессирует в хориокарциному (около 20 % случаев) — одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг и другие органы за считаные недели.
834. Как часто встречается гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)?
Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину, за последние 10–15 лет повысилась значительно. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120–200 беременностей и родов (по сравнению с 1 случаем на 4000–5000 беременностей два десятилетия тому назад). Половина случаев хориокарциномы возникает после пузырного заноса, 25 % случаев — после аборта и 25 % — после родов. В медицинской литературе зафиксировано не более 200 случаев трофобластической опухоли плацентарной стороны.
835. Какова причина возникновения ГТБ?
В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины — экологические изменения. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе кариотип трофобласта (и плода) — 46, XX или 46, ХУ (10–15 % случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется одновременно двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип — 69, XXУ в результате оплодотворения дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.
836. Какие существуют признаки ГТБ?
Если женщина беременна, то чаще всего кровянистые выделения и кровотечения являются единственным признаком ГТБ. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у беременных женщин может быть ярко выраженная тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто. Развитие хориокарциномы случается не только в период беременности, после абортов и родов, но и по истечении длительного периода времени.
Женщина может жаловаться на нерегулярные кровотечения, которые многие врачи принимают за ановуляторные, назначают гормональную терапию, упуская время своевременной диагностики и лечения.
Иногда женщины жалуются на отсутствие менструации (аменорея), выделения «странных пузырьков» из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет. Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и врачи могут обнаружить кисты яичников в 20 % случаев (лютеиновые кисты). При поражении легких женщина может жаловаться на постоянный кашель, иногда с примесью крови.
837. Как диагностируют ГТБ?
При подозрении на ГТБ женщине необходимо измерить уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови и разведенной моче, поскольку именно плацентарная ткань вырабатывает этот гормон. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мМЕ/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальным уровням в течение 8–10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), необходимо провести дополнительное обследование для исключения ГТБ. Из-за кровотечений у женщин может развиться анемия, которую можно подтвердить общим анализом крови. Если есть метастазы в печени, уровни печеночных энзимов будут повышены. С помощью УЗИ у некоторых женщин можно обнаружить разросшийся трофобласт (признак снежной бури), отсутствие плода, увеличенные с яичниками лютеиновые кисты яичников.
Распространенные формы ГТБ характеризуются изменениями в легких, печени, ЖКТ, почках, головном мозге, что можно определить с помощью МРТ, КТГ, рентгенографии.
838. Какие существуют методы лечения ГТБ?
Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины умирали очень быстро (практически «сгорали» за считаные недели). Сегодня это заболевание излечимо почти в 100 % случаев.
Если у женщины обнаружен пузырный занос, трофобластическую ткань и продукты концепции необходимо удалить из полости матки острым выскабливанием как можно быстрее.
Содержимое матки посылается на гистологическое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После эвакуации простого пузырного заноса уровень ХГЧ возвращается в норму у 80 % женщин довольно быстро, обычно в течение 8–12 недель. У 20 % женщин уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким пациенткам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100 % случаев даже при наличии распространенных метастазов. ВОЗ предлагает использовать специальную балльную систему для составления прогноза и выбора правильной тактики профилактического лечения больных ГТБ. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8–12 недель, в лечении метотрексатом не нуждаются. Однако такие пациентки должны наблюдаться у онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6–12 месяцев. Применение КОК у таких женщин не противопоказано. Благодаря химиотерапии удаление матки у женщин с ГТБ практически не проводится. У 1 % женщин может возникнуть рецидив ГТБ после года нормальных показателей ХГЧ. 80 % женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии снижают уровень фертильности до 45–50 %. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1–2 % случаев.
