Мой отец, уролог, серьезно размышлял над тем, как не допустить подобных ситуаций неопределенности. Он говорил мне, что, будучи чужаком, иммигрантом из Индии, практикующим в нашем маленьком городке на юге Огайо, с самого начала ощущал неустойчивость своего положения. В отсутствие официальных рекомендаций, благодаря которым пациенты могли быть уверены в том, что его действия – рутинные процедуры уролога, он приложил все усилия, чтобы избежать каких-либо вопросов.
Процесс начинается еще до осмотра. Он всегда надевает галстук и белый халат. Ведет себя исключительно вежливо. Хотя он часто знаком с пациентами за пределами больницы и не отказывается обсудить с ними личные вопросы (темы могут быть любыми – от импотенции до сексуальных отношений), но при этом использует исключительно медицинскую лексику. Если пациентке нужно надеть халат, он выходит из кабинета, пока она переодевается. Он обязательно объясняет, что собирается делать во время осмотра и почему. Если пациент ложится и ему необходимо после этого расстегнуться, он никак не старается помочь. Он надевает перчатки, даже когда нужно просто ощупать живот. Если это пациентка или ребенок младше 18 лет, приглашает поприсутствовать медсестру, независимо от того, «интимный» это осмотр или нет.
Его подход работает. У него много пациентов. О нем никогда не ходит кривотолков. В детстве я знал многих его пациентов, и, похоже, они полностью ему доверяли.
Однако я считаю, что некоторые его методы не очень мне подходят. У моих пациентов могут быть проблемы как выше, так и ниже пояса, а присутствие сопровождающего лица при обычной пальпации живота или увеличенных лимфатических узлов под мышкой кажется мне абсурдным. И я надеваю перчатки только для осмотра гениталий. Тем не менее я постарался воссоздать атмосферу врачебных приемов моего отца – подобающие лексика и форма одежды, сдержанность и точные действия при осмотре. И, поразмышляв о его примере более основательно, я внес изменения: теперь я регулярно привожу ассистентку не только для вагинального исследования, но и для осмотра молочных желез и прямой кишки. «Если не возражаете, я приглашу Джанис? – говорю я. – Она может поприсутствовать при осмотре».
Очень неприятно обнаружить, что достаточно пустяка, чтобы свести на нет успех в медицине. Ты приходишь в эту профессию, вооруженный знаниями и технологиями, и не представляешь себе, что какой-то вопрос этикета может выбить тебя из колеи. Но социальные вопросы оказываются не менее важными, чем научные, например: насколько непринужденным следует быть, насколько формальным, насколько сдержанным, насколько прямолинейным. А еще: насколько готовым извиниться, насколько самоуверенным, насколько озабоченным денежными вопросами. Наша работа против болезни начинается не с генетических или клеточных взаимодействий, а с человеческих. Именно они делают медицину такой сложной и увлекательной. От нашего общения с пациентом зависит, доверяет ли он нам, слышим ли мы его, правильный ли диагноз ставим и правильное ли лечение назначаем. Но в этой науке нет идеальных формул.
Возьмем, например, мое решение приглашать на осмотр свидетелей. Одна знакомая из Манхэттена, которой за 30, рассказала мне о визите к дерматологу по поводу беспокоившей ее родинки. Врачу было за 60, и он вел себя абсолютно профессионально. Когда настал момент осмотреть родинку и проверить, нет ли других под ее тонким халатом, он пригласил сопровождающего. Теоретически это было сделано для того, чтобы она чувствовала себя спокойно и уверенно. На деле пациентка в присутствии женщины-ассистента, наблюдавшей за тем, как дерматолог осматривал ее тело, чувствовала себя еще более незащищенной.
«Было так неловко, – рассказывала моя приятельница. – Сама идея сопровождения осмотра кажется вопиющей: это крайне наэлектризованная ситуация, и, чтобы избежать возможного разбирательства в стиле “он сказал, она сказала”, эта медсестра будет стоять тут молча и бесцельно в углу. От этого чувствуешь себя еще более настороженно, а неадекватность ситуации переходит на уровень “полной боеготовности”. Мне казалось, будто рутинный осмотр превратился в викторианскую мелодраму».
Так что же, помогает ли женщине присутствие наблюдателя чувствовать себя спокойнее при интимных осмотрах врачами-мужчинами? Я бы поставил на то, что привлечение ассистента больше помогает, чем вредит. Но мы не знаем: никаких исследований на эту тему никогда не проводилось. И само это уже свидетельствует о том, насколько мы недооцениваем важность и сложность человеческих взаимодействий в медицине. Обычный, казалось бы, прием у врача может быть сопряжен с самыми разными вещами: от этикета до экономики, от гнева до этики. Взаимоотношения носят глубоко личный характер, в них замешаны обещания, доверие и надежда, и именно от этого зависит успешность действий врача, а не просто от клинического исхода и статистики. И мы должны поступать правильно. Однако что значит правильно обращаться с пациентами, иногда совершенно неясно. Приглашать наблюдателя или нет? Если при осмотре вы обнаруживаете родинку и думаете, что она подозрительная, но другой врач так не считает, пересмотрите вы свой диагноз или нет? Если вы испробовали несколько вариантов лечения, но они не помогли, продолжите вы бороться или прекратите? Приходится делать выбор. Не существует правильного решения на все случаи жизни. Однако есть способы сделать наш выбор лучше.
Врачебный долг
Был обычный понедельник в Высшем суде округа Мидлсекс в Кембридже, Массачусетс. Рассматривались 52 уголовных и 147 административных дел. В зале номер 6А шел суд над Дэниелом Качулем по трем пунктам обвинения в изнасиловании и трем пунктам обвинения в нападении. В зале номер 10В шел суд над Дэвидом Сантьяго по обвинению в незаконном обороте кокаина и незаконном хранении смертоносного оружия. В зале номер 7В шло совещание по срокам рассмотрения гражданского иска «Минихан против Уоллингер» о правонарушении по неосторожности при управлении транспортным средством. А в соседнем зале номер 7А перед судом предстал доктор Кеннет Рид по обвинению во врачебной халатности.
Рид, дерматолог с гарвардским дипломом, практикующий уже 21 год, никогда прежде не привлекался к ответственности за халатность. В тот день его допрашивали по поводу двух медицинских приемов и одного телефонного звонка, имевших место почти десять лет назад. Летом 1996 года терапевт направил к Риду 58-летнюю Барбару Стэнли по поводу темного, похожего на бородавку узелка на левом бедре диаметром примерно шесть миллиметров. В кабинете под местной анестезией Рид срезал верхнюю часть узелка для биопсии. Через несколько дней пришло гистологическое заключение, что практически наверняка это рак кожи – злокачественная меланома. На следующем приеме Рид сказал Стэнли, что образование придется полностью удалить. Для этого потребуется дополнительно срезать вокруг него два сантиметра здоровой кожи. Он волновался по поводу метастазов и рекомендовал провести процедуру немедленно, но пациентка уперлась. Диаметр планируемого иссечения у нее на ноге был бы более семи сантиметров, и она не могла поверить, что действительно необходима такая обезображивающая процедура. Она сказала, что у нее есть подруга, которой ошибочно диагностировали рак и провели ненужную операцию. Рид, однако, настаивал, и к концу обсуждения она позволила ему удалить остатки видимой опухоли на ноге, диаметром всего чуть больше сантиметра, для второй биопсии. Он, в свою очередь, согласился отдать ткани на биопсию другому гистологу, чтобы получить второе мнение.
