где большинство лечебных учреждений демонстрируют лучшие клинические результаты. Но данные свидетельствуют об обратном. Вместо этого, как правило, мы обнаруживаем график нормального распределения,
где некоторые коллективы демонстрируют плохие результаты для своих пациентов, очень немногие могут похвастаться серьезными достижениями и большинство – ничем не примечательные середнячки
[42].
После обычной операции по удалению грыжи, например, шансы на то, что грыжа у пациента появится снова, составляют 1 к 10 – у хирургов на неутешительном конце спектра, 1 к 20 – у среднего большинства и менее 1 к 500 – у элитной горстки. Для новорожденных, поступивших в неонатальное отделение реанимации и интенсивной терапии, смертность с поправкой на риск в среднем составляет 10% при разбросе от 6 до 16% в зависимости от центра. При экстракорпоральном оплодотворении вероятность успешно забеременеть после отдельно взятой попытки имплантации оплодотворенного эмбриона составляет около 40% в большинстве центров, но колеблется в диапазоне от менее 15% до более 65% в зависимости от того, куда женщина обращается. Безусловно, такой разброс отчасти объясняется различиями в возрасте пациентов, которых принимает центр, его готовностью принимать пациентов из группы высокого риска и другими факторами. Тем не менее для конкретного пациента существуют огромные и значимые различия между центрами, и совсем немногие из них просто лучше остальных.
Врачам неприятно признавать факт нормального распределения. Это противоречит тому, что мы обещаем пациентам: мол, они могут рассчитывать на то, что медицинская система предоставит им самый лучший шанс. Это также противоречит вере почти каждого из нас в то, что мы делаем свою работу максимально хорошо. Но свидетельства действия закона нормального распределения стали доходить и до врачей, и до пациентов, а мы только еще начинаем выяснять, что происходит, когда оно уже происходит.
В медицине мы привыкли противостоять неудачам; у всех врачей случаются непредвиденные смерти и осложнения. Что мы не привыкли делать, так это сравнивать свои показатели успеха и неудач с данными наших коллег. Я – хирург в отделении, которое, как нравится считать нашим сотрудникам, одно из лучших в стране. Но правда заключается в том, что у нас не было и нет надежных доказательств того, что мы настолько хороши, как нам кажется. Бейсбольные команды регистрируют количество побед и поражений. Предприятия имеют ежеквартальные отчеты о доходах. А что можно сказать о врачах?
В интернете есть компания под названием HealthGrades, которая за 17,95 доллара выдаст вам информацию с оценками любого врача, какого пожелаете. Не так давно я запросил в этой компании такую информацию о себе и нескольких коллегах. Там не так много сведений. Например, вы узнаете, что я сертифицирован по своей специальности, не имею судимостей, меня никогда не увольняли ни из какой больницы, мою лицензию не приостанавливали и не отзывали, меня не привлекали к дисциплинарной ответственности за неправомерные действия. Все это, несомненно, полезно знать. Но планка установлена как-то низковато, не правда ли?
В последние годы предпринимается все больше усилий по оценке качества работы различных больниц и врачей. Непростая задача. Одна из трудностей заключается в том, чтобы понять, что именно нужно оценивать. В течение шести лет, с 1986 по 1992 год, федеральное правительство выпускало ежегодный доклад, получивший название «Смертный список». В нем все больницы страны были ранжированы по уровню смертности пожилых людей и инвалидов, проходящих лечение по программе Medicare. Разброс был тревожно широким, и в течение года после публикации «Смертный список» активно обсуждался в прессе
[43]. Но рейтинги оказались практически бесполезными. Хотя бы потому, что смертность среди пожилых людей или инвалидов в основном определяется их возрастом или тем, насколько они больны, и специалистам по статистике никак не удавалось придумать, как распределить вину между природой и врачами. Изменчивость показателей была одним из признаков проблемы. От года к году рейтинг больниц резко колебался из-за горстки случайных смертей. Было неясно, какие изменения могли бы улучшить их работу (разве что отправлять самых тяжелых пациентов в другие больницы). Довольно скоро общественность просто стала игнорировать рейтинги.
Даже для молодых пациентов смертность – плохой показатель оценки работы врачей. В конце концов, очень немногие молодые пациенты умирают, а когда такое происходит, это редко становится неожиданностью; у большинства из них бывает рак с метастазами, или ужасные травмы, или что-то подобное. На самом деле людям нужно знать, как мы работаем в обычных условиях, – наверное, это должна быть своего рода оценка непосредственных результатов, а также описание предпринятых мер. Для пациентов с пневмонией: как часто в моей больнице им назначают правильные антибиотики и в целом – насколько хорошо у них идут дела? Как наши результаты соотносятся с результатами других больниц?
Собирать такие данные порой бывает сложно. Медицина по-прежнему в значительной степени полагается на бумажные документы, поэтому для сбора информации вы должны посылать людей либо просматривать медицинские карты, либо отслеживать самих пациентов – оба этих метода дорогие и трудоемкие. Недавние меры по защите персональных данных только усложнили задачу. Тем не менее этим начинают заниматься. В госпиталях для ветеранов страны теперь работают сотрудники, единственной задачей которых являются регистрация и сравнение показателей работы хирургов с точки зрения осложнений и смертности. Четырнадцать университетских больниц, в том числе и моя, недавно объединили усилия, чтобы делать то же самое. Калифорния, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Пенсильвания собирают и сообщают данные по каждому кардиохирургу в своих штатах уже много лет.
Одна небольшая область в медицине значительно опережает большинство других в оценке результатов своих практикующих врачей: лечение больных муковисцидозом. На протяжении 40 лет Фонд борьбы с муковисцидозом (Cystic Fibrosis Foundation) собирает подробные данные из центров лечения муковисцидоза по всей стране. Фонд начал этим заниматься не потому, что его сотрудники более просвещенные, чем все остальные, а потому, что в 1960-х годах педиатр из Кливленда по имени Лерой Мэтьюс всерьез озадачил людей, работающих в этой области
[44].
