Мы привыкли думать, что компетентность врача зависит в основном от науки и навыков. Миннеаполис – а на самом деле и медицинские палатки на полях сражений в Ираке, и деревни со вспышками полиомиелита, и родильные залы по всей стране, и все другие места, которые я описал в этой книге, – учат нас, что это, вероятно, самое простое в уходе за больными. Даже врачи с большим запасом знаний и техническими навыками могут иметь посредственные результаты; а более неочевидные факторы, такие как напористость, усердие и изобретательность, могут иметь огромное значение. В Цинциннати и Миннеаполисе врачи одинаково компетентны и многое знают о муковисцидозе. Но если бы Энни Пейдж, у которой не было проблем с дыханием или серьезных нарушений, оказалась в Миннеаполисе, ей почти наверняка ввели бы питательный зонд в желудок, а команда Уорика не оставляла бы ее в покое, придумывая, как сделать ее дыхание лучше, чем даже нормальное.
Дон Бервик считает, что нюансы врачебной практики, обеспечивающие высокие результаты, можно выявлять и изучать. Но многое от нас скрыто, поскольку никто не знает, у кого на самом деле высокие показатели. Только если мы будем знать результаты каждого, мы сможем выявлять положительные отклонения и учиться на них. Если нам действительно интересно, как лучшие добиваются своих результатов, считает Бервик, то идеи будут распространяться.
Теория Бервика уже реализуется. В декабре 2006 года Фонду борьбы с муковисцидозом удалось убедить входящие в него центры обнародовать свои индивидуальные результаты, скорректированные с учетом тяжести своих больных. В настоящее время эта информация размещена в открытом доступе на сайте фонда www.cff.org. – впервые в медицине есть область, которая добровольно занимается подобным.
Команда центра муковисцидоза в Цинциннати уже начала следить за питанием и функцией легких отдельных пациентов так, как это делает Уорик, и она тоже все более активно стремится улучшить результаты. Тем не менее нужно задаться вопросом, возможно ли воспроизводить людей, подобных Уорику, с их напористостью и постоянными экспериментами. Через несколько лет после того, как Фонд борьбы с муковисцидозом начал объединять центры, желающие поделиться своими данными, начали проявляться определенные закономерности, как говорит Брюс Маршалл, руководитель отдела по улучшению качества работы фонда. Все центры, похоже, добились значительных успехов. Однако ни один из них не добился больших успехов, чем центры, подобные «Фэрвью».
«Вы смотрите на темпы улучшения в различных квартилях, и быстрее всего улучшаются именно центры в верхнем квартиле, – говорит Маршалл. – Они рискуют оторваться». Кроме всего прочего, самые лучшие, возможно, обладают способностью учиться и меняться – и делать это быстрее, чем все остальные.
* * *
Признав, что, как ни улучшай средний показатель, кривая нормального распределения никуда не денется, мы видим, что возникает масса вопросов. Если врачи находятся в нижней половине, будет ли это использовано против них? Будем ли мы должны рассказывать нашим пациентам о своем рейтинге? Уйдут ли от нас пациенты? Будут ли те, что внизу, оплачиваться хуже, чем те, кто наверху? Ответ на все эти вопросы, скорее всего, «да».
В последнее время, например, наблюдается быстрый сдвиг в сторону «оплаты за качество» (никто никогда не говорит «вычеты за посредственность», но по сути это одно и то же). По всей стране такие страховые компании, как Medicare, Aetna и ассоциация Blue Cross – Blue Shield, теперь удерживают 10% и более из платежей врачам, если ими не достигнут заданный уровень качества. Medicare решила вообще не платить хирургам за операции по пересадке кишечника, если врачи не добиваются намеченных показателей успешности, и, возможно, распространит такой подход и на другие процедуры. Неудивительно, что это заставляет врачей нервничать. Однажды я был на презентации этой концепции врачам, которые впервые слышали о ней. По окончании некоторые чуть ли не кричали от возмущения: «Нам будут платить в соответствии с нашими оценками? Кто определяет оценки? Боже мой, как?»
Мы, медики, сейчас не единственные, кого оценивают. Это касается пожарных, генеральных директоров и продавцов. Даже учителя проходят аттестацию, а в некоторых учебных заведениях им даже платят, исходя из этого. Тем не менее мы все чувствуем себя неловко, когда о нас судят на основании таких оценок. Они, похоже, никогда не отражают то, что надо. Они не учитывают обстоятельства, над которыми мы не властны. Ими злоупотребляют; они несправедливы. И все же остаются простые факты: для всех видов человеческой деятельности существует кривая нормального распределения, и различия, которые вы оцениваете, обычно имеют значение.
Я спросил Онор Пейдж, что бы она сделала, если бы после всех ее усилий и усилий врачей и медсестер Детской больницы Цинциннати, стремящихся сделать так, чтобы «в мире не было лучше места» для лечения муковисцидоза, сравнительный рейтинг эффективности программы по-прежнему оставался неумолимо средним.
«Я не верю, что такое возможно», – сказала она мне. Персонал так старается, что, по ее словам, она не могла себе представить, что они потерпят неудачу.
И все же в ответ на мою настойчивость она сказала: «Я думаю, что не согласилась бы на Цинциннати, если бы они остались просто средними». Потом подумала еще немного. Неужели она действительно забрала бы Энни от людей, которые были так преданы ей все эти годы, только из-за цифр? Ну, может быть. Но в то же время она хотела, чтобы я понял, что их усилия значили больше, чем она могла выразить.
Я не особо задумывался обо всем этом, пока не начал размышлять над тем, какое место на кривой нормального распределения занимал бы сам за те операции, которые выполняю. Поскольку я специализируюсь на хирургии эндокринных опухолей, надеюсь, моя статистика должна быть лучше, чем у хирургов, которые лишь изредка делают подобные операции. Но нахожусь ли я наверху, на уорикской территории? Нужно ли мне отвечать на этот вопрос?
Самый трудный вопрос для любого, кто берет на себя ответственность за то, что он делает: «Что, если я окажусь средним?» Если бы мы взяли всех хирургов с моим опытом, сравнили наши результаты и обнаружили, что я один из худших, ответ был бы простым: я бы сдал свой скальпель. Но что, если бы у меня была четверка с минусом? Работая, как я, в городе, где полно хирургов, как я могу оправдать то, что кладу пациентов под нож? Я мог бы сказать себе: «Кто-то же должен быть средним. Если кривая нормального распределения – это факт, значит, в реальности большинство врачей окажутся средними. Нет ничего постыдного в том, чтобы быть одним из них, верно?»
Но конечно же, есть. Беспокойство вызывает не просто тот факт, что ты средний, а то, что ты смирился с этим. Все знают, что посредственность – удел большинства из нас. И в некоторых вопросах – внешний вид, деньги, теннис – мы вполне можем принять это. Но в своем хирурге, в педиатре вашего ребенка, в полицейском участке, в местной средней школе? Когда на кону наши жизни и жизни наших детей, мы хотим, чтобы никто не хотел быть средним.
Ради результата
Однажды я оперировал пациента, а напротив, в анестезиологической бригаде, был доктор Марк Саймон, 29-летний ординатор. Это был несложный случай. Поэтому мы начали болтать. Я упомянул программы по муковисцидозу, о которых продолжал размышлять, и разговор оказался более предметным, чем я мог предположить, так как у Марка был муковисцидоз. Я и понятия об этом не имел, хотя мы часто сталкивались по работе, а он невысокого роста и у него резкий кашель, что часто встречается у людей с этим заболеванием. Он сказал мне, что это страшная борьба. Первые три курса в медицинском колледже ему удавалось сохранять здоровье. Но на четвертом его болезнь начала прогрессировать, и ему пришлось лечь в больницу на четыре недели. На следующий год, в Бостоне, в ординатуре он пропустил шесть недель. Сейчас, не прошло и половины второго года его ординатуры, а он уже опять целый месяц провел в больнице. В 29 лет он отчетливо понимал, что средняя продолжительность жизни людей с муковисцидозом составляет всего 33 года. И мы стали обсуждать следующий вопрос: что скорее спасет его жизнь – инвестиции в лабораторные исследования или в усилия по улучшению качества существующего медицинского обслуживания?
