Ответ, который дало бы большинство людей, – инвестиции в лабораторные исследования, в поиск лекарства. И в 1989 году, когда ученые открыли ген муковисцидоза, такой выбор показался бы разумным: считалось, что до появления лекарства остается всего несколько лет. Однако сногсшибательного прогресса не произошло. У Марка все еще была надежда, что лекарство будет найдено. Но он бы не стал ставить на то, что это случится при его жизни. Наоборот, сказал он, его надежды связаны с мерами по мониторингу, улучшению и преобразованию клинических подходов с использованием уже существующих ноу-хау. Из того, что делается в этом направлении, полагал он, именно такая работа может спасти больше жизней. И я с ним согласился.
Безусловно, нам нужны инновации, чтобы получать новые знания и разрабатывать новые методы лечения, будь то муковисцидоз, детская лимфома, болезни сердца или любой другой из бесчисленных сбоев в функционировании человеческого организма. Но мы недостаточно эффективно используем компетенции, которыми наука уже наделила нас. И мы даже не прилагаем хоть сколько-нибудь достаточных усилий, чтобы изменить это. Однако, когда мы начали изучать эффективность работы – как мы видели на примерах мытья рук, ухода за ранеными солдатами, рождения младенцев, – тысячи жизней были спасены. Действительно, научный подход к улучшению результатов в медицине, меры, на которые в настоящее время выделяется лишь небольшая часть бюджета науки, могут, пожалуй, спасти больше жизней в следующем десятилетии, чем кабинетная наука, больше жизней, чем исследования генома, лечение стволовыми клетками, вакцины от рака и все другие лабораторные исследования, о которых мы слышим в новостях. Нет ничего важнее.
Возьмем рак молочной железы. С 1990 года коэффициент смертности от рака молочной железы в промышленно развитых странах снизился примерно на 25%. Недавнее исследование данных американского реестра по заболеваемости раком молочной железы показало, что по крайней мере четверть, а скорее всего, больше половины этого снижения было достигнуто благодаря более широкому применению скрининговой маммографии у женщин. Маммография спасает жизни, позволяя выявить и вылечить рак груди на ранних стадиях, пока новообразование еще маленькое и его невозможно прощупать – и до того, как оно распространится. Но главное, чтобы женщины добросовестно проходили маммографию раз в год. Если делать это реже, у рака груди будет достаточно времени сформироваться, вырасти и распространиться незамеченным.
Так вот, сколько женщин делают маммографию каждый год? Если взять пятилетний период, то одна женщина из семи, а за десятилетний период – уже одна из 16. Причины разные. Часто виноваты сами женщины, но здесь действуют и важные скрытые факторы: процедура может требовать слишком много усилий, времени или денег, если нет страховки; бывает, что женщины слишком редко получают напоминания. Правительство Соединенных Штатов и частные фонды тратят почти миллиард долларов в год на исследования, цель которых – открыть новые методы лечения рака молочной железы, но ничтожно мало на инновации, упрощающие и повышающие доступность маммографического скрининга. Тем не менее исследования неизменно показывают, что более регулярное использование одной только этой технологии позволило бы сократить смертность от рака молочной железы на треть. Это лишь один из примеров того, чего можно достичь, улучшив качество работы в медицине.
Однако я не в полной мере осознавал всю широту возможностей, пока не задумался о медицинской практике в большей части остального мира, где самая большая надежда на спасение жизней лежит в повышении качества медицинского обслуживания, а не в увеличении масштабов исследований в области генетики. В 2003 году я только что завершил свою хирургическую подготовку и перед тем, как всерьез начать собственную практику, решил поехать в качестве приглашенного хирурга в Индию, на родину моих предков. За два месяца своего турне я поработал в шести государственных больницах по всей стране – от лечебно-диагностических центров на две тысячи коек до маленьких сельских больниц и обычных больниц общего профиля, как правило, по одной или по две недели в каждой.
Среди них была районная больница, которая обслуживает Ути, родное село моего отца. Ути находится в 650 километрах к востоку от Мумбая в штате Махараштра, прямо на север от Карнатаки, где я был свидетелем подчищающей вакцинации от полиомиелита. Там все еще живет большая часть семьи моего отца. Он – один из 13 братьев и сестер. Они фермеры. Они выращивают на продажу сахарный тростник, хлопок и сорго, разновидность пшеницы. Капельное орошение позволило им получать два урожая в год, и вместе с деньгами, которые посылает им мой отец, это обеспечило им определенное процветание. В Ути есть асфальтированная дорога и электричество. В нескольких домах есть водопровод. Недоедание больше не является проблемой. Если жители деревни заболевают или нуждаются в обследовании, существует центр первичной медицинской помощи и врач, который приезжает раз в неделю или около того. Если у них малярия или заболевание, сопровождающееся диареей, он посылает их в небольшую сельскую больницу в соседнем городке Умаркед. Если это что-то более серьезное, врач отправляет их в районную больницу в Нандеде, в 100 километрах отсюда. Именно туда поехал мой двоюродный брат по поводу камней в почках.
Больница в Нандеде, однако, единственная государственная больница на весь район из 1400 деревень, таких как Ути, где живут 2,3 миллиона человек. В больнице 500 коек, три основных операционных и, как я выяснил, когда посещал ее, всего девять хирургов общего профиля. (Вообразите Канзас, в котором всего девять хирургов!) Два главных четырехэтажных корпуса больницы построены из бетона, покрытого бежевой штукатуркой. Каждое утро, когда хирурги приезжают в больницу, в амбулаторное отделение уже пытаются пробиться несколько сотен человек. По крайней мере 200 из них приехали к хирургу. Хирургический стационар уже переполнен. Просьбы проконсультировать по поводу пациентов с другими проблемами, похоже, никогда не прекращаются. И для меня было загадкой: как они это делают? Как хирурги могут заниматься всеми этими грыжами, опухолями, аппендицитом, камнями в почках и умудряться спать, иметь хоть какую-то личную жизнь и выживать?
Однажды обычным утром я сопровождал доктора Ашиша Мотевара, хирурга общего профиля примерно 40 лет, дежурившего в тот день в отделении. У него были черные усы, как у Тома Селлека, брюки цвета хаки и голубая оксфордская рубашка с расстегнутой верхней пуговицей. Никакого белого халата. Из всего оборудования только ручка, а вдобавок тонкие, изящные пальцы и смекалка.
Больничные отделения в Нандеде были такими же, как и все другие, которые я видел в Индии. В летнюю жару они превращались в настоящие духовки. На стенах облупившаяся краска. Раковины покрыты коричневыми пятнами, а краны не работали. В каждой палате металлический письменный стол, несколько стульев, жужжащий вентилятор под потолком, прижатые камнем листочки чистой, разорванной на квадратики бумаги для выписывания рецептов и неизменно четыре, шесть, иногда восемь пациентов, сражающихся за внимание. Осмотры проводились за тонкой потрепанной занавеской с зияющими дырами.
За один час Мотевар осмотрел 60-летнего фермера с жалобами на потерю веса, понос и объемное образование в левом верхнем квадранте брюшной полости; мальчика-подростка с воспаленным, набухшим абсцессом над пупком, куда его ткнули ножом; и трех человек с болью в правом верхнем квадранте, причем у двоих из них были камни в желчном пузыре, подтвержденные ультразвуковым обследованием, заключения о котором они принесли с собой. Приехал застенчивый 31-летний водитель авторикши с опухолью в челюсти размером с грецкий орех. Хромой 70-летний мужчина в тюрбане спустил штаны, чтобы показать болезненную, невправимую грыжу справа в паху. Отец привез своего семилетнего сына с жалобами на то, что оказалось выпадением прямой кишки. Молчаливая, испуганная женщина за 30 развязала сари и показала раковую опухоль размером с детский кулак, вросшую в кожу груди.
