Связь между артериями мозга (через глазничную артерию) и артериями внешних покровов лица (через угловую артерию)
Как происходит такое чудо? Дело в том, что закрытие внутренней сонной артерии происходит медленно (месяцы, годы) и коллатерали успевают не только начать работать, но и даже увеличиваются в размерах, чтобы обеспечить адекватный кровоток. Вот почему окклюзия артерии может пройти бессимптомно.
В то же время, если тромбоз артерии случается остро, коллатерали не успевают хорошо развиться и компенсировать кровоток, поэтому у человека случается инсульт. Распространенность и тяжесть инсульта действительно могут зависеть от развитости коллатералей: если коллатерали хорошо развиты, инсульт будет протекать легче.
Но, к сожалению, даже при медленном закрытии крупных артерий и успешном включении коллатералей может случиться сосудистая катастрофа. Случается, что артерия закрылась, коллатерали компенсируют дефицит кровотока, человек неплохо себя чувствует, но вдруг по каким-то причинам у него падает артериальное давление. Например, на фоне бесконтрольного приема препаратов от гипертонии. И увы — работа коллатералей становится недостаточной, мозг ощущает нехватку кислорода, могут развиться транзиторные ишемические атаки с парезами конечностей, нарушениями чувствительности, речи и прочего. А иногда и в самих коллатералях происходят процессы, суживающие эти сосуды, — растут атеросклеротические бляшки, и спасительные сосуды перестают справляться с адекватным обеспечением мозгового кровотока.
Вот здесь мы и подходим к теме данной главы — так называемым «реваскуляризирующим операциям». Это хирургические вмешательства, направленные на улучшение нарушенного мозгового кровотока и, как следствие — на профилактику ишемического инсульта.
Поврежденный мозг «латали» сальником
Реваскуляризирующие операции имеют более чем вековую историю с закономерными взлетами и падениями. За это время были открыты самые различные способы и методы, направленные на улучшение мозгового кровотока, однако большинство из них впоследствии было признано неэффективными.
Так, одной из первых и в какой-то промежуток времени даже распространенной операцией был энцефаломиосинангиоз.
Название сложное и пугающее — даже не каждый современный нейрохирург поймет, о чем речь. На самом деле суть операции достаточно проста: пациенту выполняется трепанация черепа, и на обнаженный мозг накладывается отделенный фрагмент височной мышцы. При этом место прикрепления мышцы сохраняется, чтобы не нарушить ее кровоснабжение. Это должно было способствовать тому, что из височной мышцы постепенно начнут прорастать сосуды в обедненный кровотоком участок мозга, усиливая его кровоснабжение, и как следствие — нормализация или улучшение клинического состояния пациента.
Если височная мышца расположена хотя бы территориально близко к мозгу, то ещё более сложный путь для реваскуляризации предлагали другие исследователи — использовать жировую ткань (сальник) из брюшной полости.
Височная мышца
Правда, предлагалось не тянуть его до самой головы, а отсечь вместе с питающими сосудами, потом эти сосуды с сальником подшить к питающим артериям на голове и уже после, по той же схеме, что и с височной мышцей, приложить к обедненному участку головного мозга.
От сосуда-донора к сосуду-реципиенту
Сейчас эти поразительные операции с переносом мышцы и сальника в прошлом (кроме некоторых исключений, о которых речь в следующей главе). На смену им в 1950–1960-е годы пришли другие операции — экстра-интракраниальные микроанастомозы. Нейрохирурги говорили коротко — ЭИКМА.
Опять расшифруем: это хирургическое сшивание сосудов, расположенных на поверхности черепа (отсюда — «экстра»), с сосудами, расположенными в полости черепа (отсюда — «интра»). Напомним, что наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение наружных покровов головы, а внутренняя сонная артерия — головного мозга.
При ЭИКМА источник кровоснабжения, он же сосуд — донор — поверхностная височная артерия (она отходит от наружной сонной артерии). Этот сосуд сшивается с корковой артериальной веткой — сосудом-реципиентом, расположенным в борозде головного мозга.
Поверхностную височную артерию легко прощупать, она лежит неглубоко под кожей и хорошо заметна у некоторых людей — с тонкой кожей, залысинами. Можно даже увидеть, как она пульсирует. А пульсирует артерия, потому что в ней достаточно высокое давление крови, подходящее для улучшения кровотока в корковых сосудах головного мозга.
Поверхностная височная артерия
Поверхностную височную артерию бережно выделяют по всей длине, отсекают сверху (выше деления сосуда на две ветви), но сохраняют у основания (в месте, где на картинке упирается стрелка), чтобы не нарушить в ней кровоток. Сразу отметим, что ткани внешних покровов черепа очень хорошо кровоснабжаются, поэтому раны на голове очень сильно кровят. Жертвование поверхностной височной артерии в пользу «голодающего» головного мозга не сказывается отрицательно на жизнеспособности кожи и мышц лица и волосистой части головы.
На следующем этапе выпиливается костный лоскут — в проекции обедненного кровотоком участка мозга, вскрываются оболочки и оголяется поверхность головного мозга с проходящими в бороздах артериями.
А потом наступает главное — этап супермикронейрохирургии. Такого термина нет, но суть он передает точно, ведь необходимо пришить поверхностную височную артерию к тоненьким сосудам на поверхности головного мозга.
Для шва на мозговых сосудах используется шовный материал (нить) с маркировкой — 10-0 (врачи говорят — «десять нулей»). Это означает, что её диаметр — только вдумайтесь! — составляет всего 0,02 мм. Без увеличения с помощью микроскопа эту нить (и прикреплённую на конце иглу) почти не видно.
Создание ЭИКМА — высший класс мануальных навыков работы нейрохирурга. Кроме того, что сшивать мелкие сосуды нужно под большим увеличением микроскопа, да ещё так, чтобы они при этом были проходимы для тока крови, но стенки их не пропускали кровь наружу, необходимо работать очень быстро. Во время шва корковые артерии временно выключаются из кровотока специальными клипсами. До того как на фоне выключенных сосудов случится инсульт, хирург должен качественно сшить анастомоз. На это у него не больше 30–40 минут.
В итоге все выглядит примерно так:
