Поверхностная височная артерия подшита к сосуду головного мозга
Операция деликатная, сложная и, к сожалению, не всегда эффективная. Она может закончиться тем, что анастомоз не будет функционировать — слишком сузили просвет при сшивании, затромбировался просвет сосуда и так далее.
Это очень обидно и для хирурга, и для пациента, но… И здесь случается чудо. Один из интереснейших фактов, наблюдаемых в период применения этой сложнейшей операции, обозначен как «неспецифический эффект».
На контрольных ангиограмах (снимках, оценивающих сосуды) у некоторых пациентов после операции было видно, что по вновь созданному анастомозу кровь не течет, однако при этом у пациентов есть положительная динамика в виде уменьшения симптомов, связанных с недостаточностью кровоснабжения.
Что это? Эффект плацебо?
Возможно. Но некоторые авторы фантастическое улучшение связывают с тем, что сама трепанация черепа, работа с сосудами и оболочками мозга могут парадоксально активизировать кровоток в послеоперационном периоде.
Нейровизуализация возвращает ЭИКМА
В 1960–1970-е годы прошлого века, когда ЭИКМА появились и стали широко распространяться во всем мире, казалось, что сделан серьёзный шаг в профилактике нарушений мозгового кровообращения.
Однако крупное исследование отдаленных результатов этих операций, проведенное в 1980-е годы, не доказало их преимуществ перед консервативной терапией (приемом таблеток) для профилактики инсульта. Но нейрохирурги не отчаивались, ведь они часто наблюдали положительную динамику у своих пациентов. Тогда возник новый виток развития данной технологии, направленный на более тщательную диагностику и, соответственно, более тщательный отбор пациентов на эту операцию. В 1960–1970-е годы даже близко не было таких возможностей оценки мозгового кровотока, которые появились сейчас.
Современные исследования — МРТ и МСКТ в режиме «перфузия» позволяют оценить мозговой кровоток на микроциркуляторном русле, а специальные пробы определяют резервы кровотока. Такие интраоперационные технологии, как нейронавигация — о ней речь в главе про кровоизлияние в мозг — позволяют на операции чётко определить зону сниженного кровотока. Нейронавигация позволяет также найти оптимальный сосуд, к которому необходимо подшить артерию-донор и выполнить все это из мини-доступа.
Таким образом, в современных условиях операция по наложению экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) может быть эффективной для профилактики ишемического инсульта у строго определенной категории пациентов.
Среди этой группы особо выделяются пациенты с болезнью Моя-Моя. О них в следующей главе.
Болезнь моя-моя, или Облако в голове
Чего только не случается с сосудами головного мозга. Мы уже рассказали о разрывах артерий при гипертонической болезни, закрытии просвета при атеросклерозе, наличии на них аневризм и артериовенозных мальформаций, а теперь мы познакомим вас с еще одним заболеванием — необычным и редким.
Болезнь моя-моя хорошо запоминается за счет своего необычного названия — словно дважды акцентируется внимание, что болезнь собственная, моя! Хотя ударение все же падает на «о» — это японское название. Иногда по-русски название болезни пишут не моя-моя, а мойя-мойя, но получается уже не так интересно.
В основе заболевания лежит медленное и прогрессирующее закрытие просвета обеих внутренних сонных артерий в полости черепа.
Впервые патология описана в середине прошлого века японскими исследователями. Название болезни в переводе означает «клубок дыма» — именно дымным облаком выглядит обширная внутримозговая сеть из мелких сосудов, которая образуется в ответ на закрытие просветов обеих внутренних сонных артерий. Поскольку артерии эти входят в число четырех важнейших сосудов мозга, для обеспечения мозгового кровообращения формируется густая коллатеральная сеть.
Слева в обведенном круге — место закрытия просвета сонной артерии, а справа — компенсаторное раскрытие множества мелких сосудистых ветвей, формирующих «облако дыма» из сосудов
Эти процессы слегка напоминают естественное вегетативное размножение при повреждении ствола дерева.
Причина заболевания до конца неизвестна, но почему-то оно поражает преимущественно азиатов, больше всего — японцев, далее корейцев и китайцев. Однако и в России встречаются случаи этого заболевания (особенно у представителей монголоидной расы).
Моя-моя встречается так редко, что далеко не все врачи вообще знают о ее существовании, поэтому диагностика этого заболевания явно занижена.
Что интересно, в заболевании отмечается два пика — у детей до 10 лет и у взрослых на третьей-четвертой декаде жизни. Наблюдается некоторое преобладание женщин.
Считается, что моя-моя имеет наследственную предрасположенность — описаны семейные случаи болезни, однако чаще все же встречаются спорадические случаи. Интересно, что развитию заболевания нередко предшествуют воспалительные заболевания в области головы и шеи — ангины, отиты, гаймориты. В этой связи в основе заболевания может лежать хроническое воспаление стенки сонных артерий с постепенным закрытием её просвета. Кроме того, замечено, что моя-моя чаще встречается у людей с синдромом Дауна, синдромом Морфана, после облучения головы и иногда после черепно-мозговой травмы.
Спасительное «облачко дыма» из мелких сосудов, к сожалению, обеспечивает кровоснабжение головного мозга до поры до времени. Как правило, моя-моя заканчивается инсультом, причем как ишемическим, так и геморрагическим. Ишемические инсульты при моя-моя чаще случаются у детей, а кровоизлияния в мозг — у взрослых.
При болезни моя-моя дети могут хорошо себя чувствовать до той поры, пока сосудистая сеть мозга нормально функционирует и находится в обычном тонусе. Если вдруг сосуды сузятся, спасительная сеть перестает справляться и появляется симптоматика нехватки кислорода — ишемии. Это сопровождается неврологическими симптомами: слабостью в конечностях, нарушением речи, зрения. Если ситуация, которая привела к сужению мозговых сосудов, была недлительной, то случится не инсульт, а преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака).
В каких же случаях могут сузиться мозговые сосуды? Это простой механизм, который есть не только у больных с моя-моя, но и у любого здорового человека. При интенсивном дыхании (в медицине это называется «гипервентиляция») в кровь поступает слишком много кислорода и остается слишком мало углекислого газа. На это сосуды мозга реагируют сужением. Думаю, все в детстве ради баловства усиленно дышали, отчего кружилась голова, и даже можно было потерять сознание. Если у вас в детстве были более спокойные игры, то вспомните, как надували воздушные шарики — до обморока.
