Об этиологии (причине возникновения) аневризм в среде серьёзных учёных говорят с конца XIX века. Если не вдаваться в частности, то существовало два основных мнения: врождённая и приобретённая причина. Однако с середины XX века учёные и исследователи уже не говорили «или-или» (или врождённые, или приобретённые), а всё чаще использовали союзы «и-и». На основании накопленных знаний стало понятно, что есть врождённая предрасположенность к возникновению аневризм, которая может реализоваться под действием определённых факторов, в первую очередь повышенного артериального давления.
Попробуем графически объяснить всё вышеизложенное. На рисунке представлен участок мозгового сосуда, который делится на 2 ветви, отходящие под углом (врачи в таких случаях используют слово «бифуркация»). Стрелкой обозначен ток крови.
Как видим, определённая точка (указанная стрелкой) будет испытывать максимальную нагрузку от движущегося под большим давлением тока крови. И если это место окажется слабым, то запустится процесс образования аневризмы (на рисунке она показана пунктирной линией). Отчего же это место (сочленение) может стать слабым? Наиболее частые причины в молодом возрасте — врождённая слабость соединительной ткани в стенке артерии (при этом часто речь идёт о слабости всей соединительной ткани в теле человека, что в медицине обозначается термином «дисплазия»), а в пожилом возрасте — поражение атеросклерозом и утрата упруго-эластичных свойств, что ведёт к растяжению и образованию аневризмы. Естественно, оба варианта аневризм будут быстрее развиваться у людей с повышенным артериальным давлением.
На рисунке представлена аневризма, образовавшаяся по вышеописанной схеме в месте разделения ствола артерии на две ветви
Когда рассказываешь пациенту о патогенезе аневризмы, риске её разрыва, показаниях к операции, всегда учитываешь, кто сидит перед тобой. Так, для мужчин-автолюбителей я привожу пример с грыжей на колесе, от которой при нагрузке колесо может лопнуть, а машина — перевернуться, и часто этого бывает достаточно для убеждения в необходимости операции.
Грыжа на колесе
Как себя проявляет аневризма головного мозга?
В большинстве случаев до того, как аневризма разорвётся, она себя не проявляет никак (кроме случаев гигантских аневризм). Как ни странно, но даже не все врачи знают об этом и иногда приписывают аневризме все имеющиеся у пациента жалобы (особенно на головную боль).
С каждым годом на приём к нейрохирургам приходит всё больше и больше пациентов, у которых по данным магнитно-резонансной или компьютерной томографии (в режиме визуализации сосудов) выявляются так называемые бессимптомные аневризмы. Часто это пациенты, которые, обследуясь по поводу хронической головной боли, проходят томографическое исследование сосудов мозга, и, как случайную находку, у них обнаруживают аневризму.
Интересно, что после чтения лекций про аневризмы или проведения практических занятий почти ежегодно мы наблюдаем, как какой-нибудь впечатлительный студент идёт выполнять МРТ на предмет наличия у него аневризмы. К счастью, пока ни у кого из таких студентов аневризмы не выявилось.
Итак, что же делать людям, которые жили спокойно и счастливо (хотя периодически и мучились от головной боли), но вдруг при дообследовании обнаружилась эта случайная неразорвавшаяся аневризма? Их положению по-настоящему не позавидуешь, ведь, во-первых, они узнали, что у них в голове расположена «кровяная бомба» (как выразился один пациент), и это уже достаточно стрессовая ситуация, а во-вторых, они стоят перед вопросом: что делать?
Что делать с бессимптомной аневризмой?
Как известно, все мы разные и очень по-разному реагируем на стрессовые ситуации. Кто-то заядлый оптимист, кто-то фаталист, кто-то крайне тревожно-мнителен, и каждый по-своему отреагирует на наличие у него аневризмы. Некоторые после выявления у них аневризмы не могут дождаться утра и в слезах читают всю ночь статьи в Интернете (как правило, находя в них только самые страшные моменты), а утром с красными глазами бегут на приём к нейрохирургу. Не раз доводилось слышать: «Я узнал, что у меня аневризма, и теперь больше не могу спокойно жить, так как чувство, что я могу умереть в любую минуту от разрыва аневризмы, перебивает все другие ощущения». А кто-то достаточно спокойно реагирует на эту ситуацию, однако здесь не всегда понятно: реагирует спокойно из-за мужества или из-за недопонимания проблемы? Чаще, наверное, из-за того и другого.
Начнём разбираться, что же делать со случайно выявленной бессимптомной аневризмой. И первым обнадёживающим утверждением станет такое: не все случайно выявленные аневризмы нуждаются в хирургическом лечении. Показания к операции определяются рядом факторов: размер аневризмы, её форма, расположение, возраст и общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония.
Самое главное, что любой пациент с выявленной аневризмой должен попасть на приём к нейрохирургу, который и определит оптимальную тактику, например: оперативное лечение или наблюдение за аневризмой в динамике. Кроме того, на приёме нейрохирург может выяснить, насколько аневризма бессимптомна. Так, люди, пришедшие с якобы бессимптомной аневризмой, иногда рассказывают, что когда-то у них был эпизод сильнейшей головной боли, что может свидетельствовать о том, что у пациента на самом деле уже был разрыв, но он перенёс его «на ногах». В таких случаях почти всегда решается вопрос о необходимости операции (для профилактики повторного разрыва).
Большинство выявленных бессимптомных аневризм имеют размер менее 3 мм с достаточно низким риском разрыва и не нуждаются в операции. Однако аневризма часто нестатична и может со временем увеличиваться, поэтому таким пациентам назначают контрольные томографические исследования (через некие промежутки времени). Если аневризма увеличивается (например, за год с 3 до 5 мм), это сопровождается достаточно высоким риском её разрыва и определяет серьёзные показания к решению вопроса о способе её хирургического выключения.
Справедливости ради стоит заметить, что в практике встречались случаи разрывов аневризм размером менее 3 мм, но, как правило, такие аневризмы имели некоторые анатомические особенности, поэтому даже аневризмы размером менее 3 мм должны быть в обязательном порядке осмотрены нейрохирургом.
