А ещё мы поймали себя на мысли: как странно видеть руку с огромным бицепсом и трицепсом, которая не работает.
Состояние пациента ухудшалось вследствие большой зоны повреждения мозга и развития его отека. Когда погибающее отечное полушарие начинает сдавливать противоположное здоровое, нейрохирурги по строгим показаниям выполняют операцию — «гемикраниэктомию». Суть очень проста — удалить у человека половину черепа на стороне массивного инсульта (звучит, конечно, пугающе!), чтобы отёчному мозгу было куда выбухать наружу, а не сдавливать противоположную сторону со здоровым мозгом. Операция не очень сложная, хотя и имеет много важных нюансов. После выпиливания и удаления костей черепа, вскрывается твердая мозговая оболочка (достаточно плотная структура) и обнажается больной и бледный мозг. Это не очень приятное зрелище: погибающий отечный мозг с запустевшими сосудами. Однако эта операция спасает жизнь!
Вокруг отечного мозга выполняется пластика местными тканями (чтобы оградить его от окружающей среды) и зашивается кожа! Гемикраниэктомия в два раза снижает летальность среди людей с массивным ишемическим инсультом.
К счастью, данному пациенту эта операция не понадобилась (благодаря нашим коллегам-анестезиологам с их чудесной противоотечной терапией). Пациент выжил, и у него даже появились небольшие движения в парализованной руке и ноге (после выписки он перевелся в реабилитационный центр). Дальнейшая его судьба не известна, однако с профессиональным спортом, конечно, покончено.
Бабушка-кондуктор
Однажды в клинику поступила пожилая женщина со слабостью в левых конечностях. Ей был проведен системный тромболизис, и сила в руке и ноге почти полностью восстановилась. В этой ситуации было интересно, что женщина оказалась в больнице уже через 30 минут от начала симптоматики, в то время как большинство пациентов поступают за пределами «терапевтического окна» — 4,5 часа, а некоторые даже через несколько суток.
Нас заинтересовало, откуда она так хорошо знала симптомы инсульта, что смогла быстро их распознать у себя и принять единственно правильную тактику — вызвать скорую помощь. Оказалось, женщина работала кондуктором в троллейбусе и последние несколько недель на стекле перед ней висела памятка о симптомах инсульта. Ей волей-неволей несколько раз в день приходилось обращать на нее внимание. И это внимание окупилось — когда возникла слабость в конечностях, кондуктор сразу поняла, что у нее инсульт.
А мы вспомнили, какого труда нам стоило размещение этих листовок в общественном транспорте. Чиновники разных рангов пытались нам объяснить, что общественный транспорт предназначен совсем для другого, отправляли нас на разные согласования, будто на листовках мы рекламировали продажу картошки, а не знакомили жителей своего города с симптомами инсульта. Некоторые объясняли нам, что все это неэффективно, и отправляли заняться непосредственно своим делом — лечить людей в больницах. В какой-то момент почти опустились руки, но все-таки нам удалось настоять, и листовки были наклеены в салонах муниципальных троллейбусов и автобусов.
И когда пожилая женщина — кондуктор рассказала нам свою историю, мы поняли, что даже из-за неё одной все было не зря! И кто знает, скольким на самом деле помогли наши памятки?
Женщина, внезапно забывшая дорогу домой
В приемный покой доставлена женщина, которая вдруг остро потеряла память и способность ориентироваться — когда она возвращалась с работы за рулем своего автомобиля, ехав домой привычным путем, вдруг резко осознала, что не понимает, где она находится, куда и зачем едет. Не помнила даже, где живет! С трудом припарковав машину, позвала на помощь. Бригада скорой помощи доставила женщину в клинику, где был выявлен «синдром глобальной амнезии».
При таком состоянии у пациентов на фоне преходящего нарушения кровообращения определенных структур мозга, ответственных за формирование памяти (гиппокамп, таламус, поясная извилина), на некоторый период времени (от нескольких часов до суток) случается эпизод амнезии.
Память утрачивается как на прошлые события, так и на невозможность фиксировать и запоминать текущие события. При этом очень важно (в том числе для отличия от других патологий), что сохраняются умственные способности: пациенты ориентированы в собственной личности, узнают родственников, могут считать, писать и выполнять повседневные навыки.
При развитии транзиторной глобальной амнезии пациенты растеряны, дезориентированы, тревожны, чувствуют себя беспомощными. Как правило, такое состояние длится несколько часов, после чего память полностью восстанавливается.
Учитывая, что это достаточно редкое состояние, не только обычные люди, но и врачи не сразу могут понять, что случилось, и нередко диагноз устанавливается уже после того, как восстанавливается память у пациента.
Борцы
Двое 14-летних подростков боролись на тренировке. У одного из них сильно заболела голова, тренер вызвал скорую помощь. Приехавший врач осмотрел мальчика, заподозрил у него разрыв аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием и привез в ближайшую взрослую больницу, где принимали пациентов с инсультом, и была возможность сделать компьютерную томографию.
На врача скорой помощи обрушился шквал критики от всего персонала «приемного покоя» за то, что он привез ребенка во взрослую больницу и придумал какой-то инсульт в таком раннем возрасте (на тот момент мальчика беспокоила только головная боль). Однако доктор твердо стоял на своем и сказал, что никуда не уедет, пока ребенка не осмотрит невролог и не будет выполнена компьютерная томография. В итоге его настойчивость победила, после осмотра и томографии опасения подтвердились — разрыв аневризмы внутренней сонной артерии. Мальчик сразу был переведен в нейрохирургический стационар, где после подготовки ему выполнили операцию — клипирование аневризмы. Через 12 дней он выписывался из больницы как самый обычный подросток, только с небольшим рубчиком на границе роста волос с левой стороны, и совсем не понимал, что в какой-то момент был на волосок от смерти (от повторного разрыва аневризмы).
Эта история не про уникальный случай — разрывы аневризм, к сожалению, случаются у детей, и даже не про то, что врач скорой помощи на догоспитальном этапе верно выставил клинический диагноз. Это история о том, что значит быть «настоящим врачом», когда это не профессия, а призвание, и, несмотря на любые трудности и формальности, доктор в первую очередь думает о том, как помочь своему пациенту. Распирает гордость за такие поступки коллег и призывает нас всех в повседневной работе равняться на самые высокие планки этики и профессионализма.
Что игнорирует больной с неглект-синдромом?
Нередко через патологию мы лучше узнаем функцию того или иного органа или его части. Во многом так были открыты функции разных структур головного мозга.
При нарушении мозгового кровообращения с вовлечением теменно-затылочной области, отвечающей за зрительно-пространственное восприятие, в том числе восприятие своего тела в пространстве, возникает так называемый «синдром игнорирования» или «синдром неглекта». Этот синдром возникает не так уж и редко и чаще при поражении правого полушария (до 50 % пациентов!), чем левого. Или же при поражении левого полушария он встречается в более легкой форме.
