По выходу из операционной нас ждали новые подарки: в приемном три пациента с предполагаемыми хирургическими патологиями.
Поток пациентов — стандартный, персонал ситуация не удивляла.
Экстренное отделение на то и экстренное, чтобы работать быстро, четко и слаженно.
Два новых аппендицита и острая кишечная непроходимость. Путь поступления пациентов всегда разный: кто-то обращается сам, кого-то доставляет скорая.
Я осмотрел пациентов, назначил все необходимые анализы. Девушку с непроходимостью после рентгена брюшной полости моментально подняли в операционную.
Все бы ничего, иди себе и оперируй, но сотрудники скорой помощи сегодня явно решили подкинуть нам работы по максимуму. Звонок из приемника и сообщение еще об одной доставленной пациентке. Подозрение на острый холецистит.
Как ставится подобный диагноз на догоспитальном этапе? Справа, под куполом диафрагмы, находится печень, под печенью — желчный пузырь. Его воспаление вследствие осложнения желчнокаменной болезни, именуемое в медицине холециститом, проявляется следующими симптомами.
Болевой синдром в правом подреберье, с возможной иррадиацией
[20] в лопатку или область эпигастрия. В общем, предпосылки для постановки такого диагноза должны быть очевидные.
Я беру сопроводительный лист и предлагаю пациентке пройти в смотровую. Фельдшер СМП проходит с нами.
Начинается стандартный сбор анамнеза. Спрашиваю у пациентки, есть ли жалобы и что беспокоит. На что она однозначно указывает на локализацию боли справа в нижней части живота. В моих глазах застывает немой вопрос. Смотрю на фельдшера и спрашиваю:
— А при чем здесь, коллега, острый холецистит?!
— Она говорила, что у нее болит живот в правом подреберье, — невозмутимо парирует фельдшер.
— Да? По-моему, здесь и сейчас пациентка предъявляет совершенно другие жалобы.
Я решаю и дальше продолжить осмотр при сотруднике 03 и, обращаясь уже к пациентке, спрашиваю:
— Сколько дней болеете? Тошнота, рвота, жидкий стул?
В ответ на это она сообщает, что болеет второй день, рвоты не было, но присутствовала тошнота, жидкий стул — однократно. Вчера живот болел в области пупка, а сегодня — уже справа.
Уточняю снова, есть ли боль в правом подреберье. Получаю отрицательный ответ.
Обращаясь уже к фельдшеру, вновь интересуюсь: где же здесь виден холецистит?
Реакция не заставила себя долго ждать:
— Я ставлю предварительный диагноз и везу в больницу. А в остальном уже тут вы, хирурги, разбирайтесь. Это не моя обязанность. Я пациента доставил, распишитесь, и я поехал дальше, на вызов.
Подобрать культурные слова в такой ситуации у меня не получилось.
Молча в графе для замечаний написал об ошибке фельдшера.
Говоря о сотрудниках скорой помощи, хочется озвучить одну вещь: никто к вам не предъявляет таких требований, как к врачам стационаров, понимая, что машина СМП не оснащена всем необходимым для проведения полной диагностики, но быть немного внимательнее и знать общую симптоматику острой хирургической патологии вы все же обязаны.
За время осмотра данной пациентки и разговора с фельдшером меня дважды вызвали в операционную, где меня ждали.
Я сообщил ответственному хирургу о ситуации, и он сказал, что сам пойдет на операцию, а я могу заниматься другой пациенткой.
Данные из более подробного осмотра пациентки были следующими.
Язык сухой, обложен белым налетом, живот симметричной формы, в дыхании участвует равномерно, болезненность в правой подвздошной области, перистальтика вялая, ректальный осмотр ничего не показал, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, Воскресенского, Раздольского
[21], Ровзинга — положительные. То есть перед нами полная клиника острого аппендицита.
Возраст пациентки — 32 года. АД при поступлении — 130/80, ЧДС — 19.
В общем анализе крови — лейкоцитоз 16 000. Эритроциты 4,2, гемоглобин 119. Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи — без особенностей.
Показатели в биохимическом анализе крови:
АЛТ — 25, АСТ — 32, амилаза — 60, липаза — 32, общий билирубин — 15.
УЗИ брюшной полости показало небольшое количество свободной жидкости в правой подвздошной области, что лишний раз указывало на клинику острого аппендицита.
Рентген брюшной полости — без особенностей.
Диагноз установлен без капли сомнений. Пациентка подана в операционную с острым аппендицитом.
В общей сложности за тот вечер мы провели пять подобных операций.
Послеоперационный диагноз моей последней пациентки: острый флегмонозный аппендицит, местный серозный перитонит. Червеобразный отросток — на грани перфорации
[22]. Еще немного, и все бы ушло в брюшную полость.
Просто, видимо, повезло. И все закончилось благополучно.
Пациентка родилась под счастливой звездой.
Как же хочется призвать коллег со скорой быть более внимательными. Ведь их задача — не просто привезти пациента в больницу и скинуть врачам в приемнике.
Мы делаем общее дело, в котором ранняя и правильная диагностика играет большую роль.
Коллегиальность в среде медицинских работников — очень важный момент, и не стоит пренебрегать этим.
Особенно когда на кону здоровье пациента, за которого мы все в ответе…
Закон парных случаев
Как я раньше уже говорил, медики — это самые суеверные люди на планете. Мы не занимаемся сексом перед сменой, иначе «смена будет жаркой», не садимся на операционный стол, не желаем спокойной ночи, а еще мы верим в существование закона парных случаев.
Честно говоря, в начале карьеры я сам не особо верил во все эти приметы, до одного дежурства…
Был гололед, и, как всем известно, гололед — это горячий сезон травматологов, а вот как раз у нас, хирургов, была спокойная смена: несколько амбулаторных пациентов, один неподтвердившийся аппендицит и консультации в другие отделения. Мы сидели со старшим дежурным врачом, играли в нарды, когда зазвонил телефон в ординаторской.
— Хирургия, — ответил я бодрым голосом.
