В значительной мере причиной высокой смертности от рака молочной железы является то, что многие женщины слишком поздно узнают о заболевании. Это затрудняет лечение и ухудшает прогноз. Негативных последствий в виде длительного и малоприятного (а также менее эффективного лечения) можно было бы избежать[34], если бы пациентка обратилась к врачу ещё при первых симптомах. Скрининг рака молочной железы – это комплекс обследований, целью которого являются выявление и предупреждение этого заболевания у населения, что в конечном счёте помогает снизить смертность.
К слову, в скринингах кроется одна неприятность. Скрининг можно считать эффективным, только если он достигает своей цели – снижает смертность от чего-либо. Некоторые пациенты сразу могут подумать: «Проведу-ка я на всякий случай как можно больше исследований, тогда я точно себя обезопашу, а проводить эти исследования я начну не в том возрасте, в котором рекомендуют, а намного раньше, тогда я точно всё поймаю на ранней стадии и вылечу!» В медицинской практике такой подход называется гипердиагностикой. В лучшем случае это ведёт к невротизации пациента. Иногда пациентам приходится проходить просто болезненные и неприятные исследования, в том числе и весьма дорогостоящие. Вопрос цены, к слову, тут тоже учитывается: скрининги, как правило, входят в какие-то программы, а значит, чем больше бессмысленных исследований, тем больше бессмысленной траты денег как системы здравоохранения, так и пациента, тем больше затрат времени и ресурсов. В общем, никому это не надо. Если, например, у вас не выявлены мутации в генах BRCA1, BRCA2, p53, то начинать проходить скрининг на рак молочной железы в 20 лет вам совершенно бессмысленно.
Российское общество онкомаммологов (РООМ) рекомендует делать скрининг каждые 2 года, начиная с 40 лет[34]. При этом следует отметить, что в России скрининг включён в программу диспансеризации. Это та самая программа, которая призывает вас раз в три года прийти в поликлинику и пройти комплексное медицинское обследование. Скрининг на рак молочной железы включён в программу диспансеризации для женщин в возрасте от 39 до 75 лет. Американское онкологическое общество рекомендует проходить обследование один раз в год женщинам в возрасте от 45 до 54 лет и два раза в год женщинам старше 55 лет[35].
Во избежание гипердиагностики обе организации говорят о том, что рак молочной железы касается в основном женщин более старшего возраста, так как в среднем только 5 % случаев приходится на женщин младше 40 лет. Несмотря на это, скрининг необходимо проходить и молодым девушкам[36], если у них есть выявленные факторы риска (вышеупомянутые мутации в генах) или при обнаружении подозрительных симптомов. Поводом для визита к маммологу, гинекологу или хирургу (предпочтительнее, конечно, маммолог, но он может быть далеко не во всех организациях здравоохранения) может стать обнаружение каких-то непонятных узелков/горошин в груди, неприятные ощущения в груди, изменения её формы или размеров, появление каких-то непонятных ямок. К слову, аналогичные рекомендации распространяются и на мужчин. На них, увы, не рассчитан халявный скрининг, так как этот тип рака у мужчин встречается очень редко: по оценкам исследователей, всего 1 % случаев в США приходится на мужчин[37], при этом в наличии такие факторы риска, как мутации в гене BRCA2, присутствие этого типа рака у кого-то из близких родственников, возраст, гормональный дисбаланс и неблагоприятные факторы среды.
Какова процедура скрининга рака молочной железы? Существует несколько методов исследования: маммография (по сути – рентгенологическое исследование), УЗИ, МРТ, а также биопсия. Маммография на самом деле несовершенна, ведь, согласно оптимистичным прогнозам, она снижает смертность от рака молочной железы всего на 63 %, но в некоторых случаях именно маммография является наиболее чувствительным методом диагностики, например для выявления самых ранних патологических изменений[38,39], то есть УЗИ может чего-то «не заметить», а маммография справится на отлично. Маммография дешевле МРТ, поэтому в рекомендациях и в программу скрининга по полису обязательного медицинского страхования входит именно маммография.
Однако у женщин моложе 35 лет применение маммографии неэффективно, так как из-за «шума» метод становится менее чувствительным. С возрастом в молочной железе происходят определённые изменения, в груди накапливается больше жировой ткани, в связи с чем метод становится более чувствительным. В связи с этим врач, как правило, рекомендует пройти УЗИ, а не маммографию, если к нему приходит пациентка моложе 35 лет. Однако, как мы помним, скрининг начинается от 40, поэтому пациенток моложе 35 на скрининге встретишь довольно редко.
Как же понять, какой у вас риск развития рака молочной железы? Давайте определим порядок действий, нарисуем своего рода блок-схему, по которой нам нужно действовать в соответствии с рекомендациями РООМ и Американского онкологического общества.
• Определять риск лучше всего, конечно, врачу, а не самому пациенту. Но если очень хочется ему помочь, то вспомните, есть ли у вас ближайшие родственники, болевшие и выздоровевшие или умершие от любого вида рака? Если вы женщина, вспомните, когда у вас была первая менструация, возраст, в котором наступали беременности, если они были? Есть ли у вас какие-то ещё заболевания, особенно хронические или связанные с дисфункцией иммунитета?
• В любом возрасте вы можете пройти генетическое обследование с целью выявления мутаций в конкретных генах. Так как гены мы пока, увы, не меняем, то однократно пройденное исследование позволяет вам определиться с рисками на всю жизнь (по крайней мере, пока кто-нибудь не придумает, как нам с вами поскорее уже отредактировать свой геном, наконец). Но я напоминаю, что, во-первых, не надо типировать себе все имеющиеся у вас 30 тысяч генов. Во-вторых, если ваши ближайшие родственники не болели раком яичников или раком молочной железы, то с очень высокой вероятностью вы можете просто потратить деньги, ничего нового и полезного для себя не узнав. Таким образом, здесь выбор остаётся сугубо за вами.
Скрининг рака предстательной железы
Согласно эпидемиологическим данным[40] и данным Росстата[33], рак предстательной железы (или простаты) – одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний в мире среди мужчин. В США смертность от этого типа рака среди мужчин занимает второе место. Факторами риска рака предстательной железы в некоторых исследованиях были выявлены возраст (чем старше человек, тем выше риск), расовая принадлежность, семейная история рака простаты, а также большое количество жиров в рационе питания. В некоторых исследованиях также говорилось о том, что потенциальными кандидатами в факторы риска могут быть ожирение, курение и ряд других характеристик, однако с ними не всё до конца ясно. Но каких-то стопроцентно доказанных значимых факторов риска развития рака простаты особо не обнаружено (ну, разве что наследственность да возраст, но с возрастом и наследственностью вообще у любого рака прекрасные добрососедские отношения), значит, с профилактикой могут возникнуть проблемы.
