Уже около сорока лет скрининг рака простаты проводится с помощью довольно простого теста – измерения уровня простатического специфического антигена (ПСА, PSA). Этот скрининг, по оценкам исследователей, позволяет снизить смертность от рака простаты примерно на 30 %[41]. Несмотря на условно определённые границы уровня ПСА, что интересно, какого-то дискриминационного уровня ПСА, который определяет, что у пациента точно разовьётся рак, не существует. Рак может развиться даже у пациентов с относительно низким уровнем ПСА[42–44]. Грубо говоря, этот момент делает ПСА-диагностику не особо точным методом скрининга, в связи с чем повсеместно её проводить не рекомендуют. По сути, скрининг позволяет предотвратить не очень большое количество смертей, а не очень понятные границы и определение агрессивности опухоли ведут к гипердиагностике.
В материале Cochrane[45] говорится о том, что скрининг рака простаты подразумевает пальцевое ректальное исследование и трансректальную биопсию под контролем УЗИ в дополнение к ПСА-диагностике. Анализ данных существующих исследований, проведённый организацией, тоже не особо может нас порадовать: смертность от рака простаты при проведении скрининга, согласно некоторым исследованиям, не снижалась. Некоторые исследования были просто не очень хорошего качества, и только одно исследование показало значимое относительное снижение смертности на 21 %. При этом сами авторы оригинального исследования говорили, что для предотвращений одной смерти от рака простаты необходимо осмотреть 1055 человек в течение периода наблюдения, который составил 11 лет. В итоге мы получаем ту самую пресловутую гипердиагностику, ложноположительные ПСА-тесты и прочие радости, связанные с последующей биопсией.
* * *
Почему именно здесь я решила остановиться на скрининге рака? Дело в том, что по сути своей медицина представляет из себя огромный багаж знаний. Эпидемиология позволяет специалистам отслеживать ситуацию, держать руку на пульсе. Это своего рода осовремененное шаманство, облачённое в плащ науки. Раньше целители и шаманы методом тыка определяли, какие травки от какой хвори помогают, а теперь врачи с помощью исследований определяют, как изменяются показатели заболеваемости и смертности, если начать лечить пациентов тем или иным лекарством, начать проводить профилактические осмотры на 5 лет раньше или на 5 лет позже. Необходимо, чтобы эти данные были объективными и учитывались организациями всех уровней, тогда можно будет говорить об эффективных скринингах.
Медицинская статистика и эпидемиология неразрывно связаны. Кроме всего прочего, исследования позволяют нам определить, в какую сторону двигаться дальше, что гораздо лучше проверенного веками, но чересчур долгого метода тыка. Можно привести пример с селекцией и генной инженерией. В первом случае мы веками отбираем необходимые нам признаки в растениях, пытаясь увеличить урожайность, а во втором – целенаправленно редактируем всё, что нам нужно, и чуть ли не магическим образом получаем результат, который в случае селекции пришлось бы ждать не один десяток лет.
Теперь мы можем определять наиболее частые и социально значимые заболевания, которые требуют нашего непосредственного вмешательства. Мы можем выявлять мишени для терапии, исходя из этого – разрабатывать лекарства. Именно это мы с вами и обсудим в следующей главе.
Производственный ад
На самой первой паре по фармакологии наш преподаватель показал нам совершенно кошмарную схему. Это был самый настоящий производственный ад. Его должна пройти любая лекарственная субстанция, чтобы в итоге достичь своего конечного потребителя – пациента, который будет покупать это лекарство в аптеке. Иногда процесс длится годами, иногда приходится откатываться на кучу шагов назад. По той схеме, в среднем, у препарата должно было уходить порядка 10 лет от момента задумки первого эксперимента до первой поставки в аптеки. В этой главе мы попробуем с вами разобраться, какие бывают исследования, зачем нужны исследования на клетках и животных, если их результаты потом нельзя нормально переносить на человека, что такое ноцебо, какие существуют проверки для лекарств и кто же за всем этим следит.
Работающая гипотеза
Надо сразу оговориться, что мы будем обсуждать с вами общую модель того, как проводят исследования, но это вовсе не значит, что такая модель применима абсолютно ко всем случаям. Сейчас за производством новых лекарств стоит большая команда самых разных специалистов. Но ещё некоторое время назад лекарства получали даже совершенно случайно, чего стоит история с выделением пенициллина. Некоторые препараты создавали, основываясь на представлениях о том, что какая-то трава помогла снять симптомы – а давайте попробуем из неё что-то выделить!
Например, в древности люди использовали кору белой ивы для снятия жара. Оказалось, что в ней содержится целый коктейль разнообразных веществ: салицин, хинин, полифенолы и прочие вещества, которые оказывали противовоспалительное и жаропонижающее действие. Благодаря салицину у нас теперь есть аспирин (его научное название – ацетилсалициловая кислота). Сейчас аспирин входит в списки важнейших лекарств, повсеместно используется и вообще приносит много пользы.
Самое интересное, что теперь аспирин используется немного иначе: его больше используют в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, сейчас его исследуют ещё и как препарат с противораковой активностью. Например, ещё в 2010 году были опубликованы данные о том, что приём аспирина на протяжении многих лет уменьшает заболеваемость раком прямой кишки и смертность от него46.
Через 8 лет учёные решили докопаться, что же такого делает аспирин. Тут я сделаю небольшое отступление и расскажу немного о раке. Раковые клетки, как правило, быстро делятся. Их задача – поделиться, распространиться. Здоровая клетка просто позволить себе такой роскоши не может. Она как человек, который постоянно забывает, выключил ли он утюг. Такой человек, уехав на работу, будет мучиться, в итоге приедет домой, всё перепроверит, а на следующий день снова забудет, выключил ли он утюг. Ещё здоровую клетку можно сравнить с дотошным главным бухгалтером перед отчётным периодом: он перепроверяет все таблицы, распечатывает их и начинает сверять вручную… То же самое со здоровой клеткой: она не может начать делиться просто так, ей надо всё проверить. Раковая же клетка такую дотошность не проявляет.
Когда клетка делится, ей нужно много строительного материала, роль которого в том числе выполняют белки. То есть в раковых клетках белок синтезирующий аппарат постоянно активирован, на поддержание его работы уходит большое количество энергии. Белки в клетке синтезируются в специальных структурах, которые называются рибосомами. Сами рибосомы тоже не просто из воздуха появляются, они синтезируются в ядрышках. Если сравнить рибосомы с кирпичным заводом, то ядрышко – это бригада, которая построила сам кирпичный завод. Кроме того, в синтезе чего бы то ни было в клетке всегда участвуют молекулы, которые регулируют тот или иной этап реакции. Такие молекулы называются по-разному, но в конкретно данном исследовании это был транскрипционный фактор TIF-IA
[5].
