Случай? Контроль!
Ещё чуть выше в иерархии доказательств стоят исследования случай-контроль. Тут нам нужно вспомнить о таком понятии, как фактор риска. Фактор риска – это какое-то свойство или особенность организма или какое-либо воздействие на него, что в итоге повышает вероятность развития болезни или травмы. Например, если ходить по стройке без каски, то вероятность получить серьёзную травму головы выше, чем если каску надеть. Другой пример – курение, которое повышает риск развития рака лёгких.
Тут нужно, к слову, отметить, что по определению вероятность повышается. То есть она изначально может быть не нулевой. Например, если человек всё же надел каску, но так случилось, что серьёзную травму головы он всё же получил; или если человек не курил, но раком лёгких всё равно заболел. Это не какая-то мифическая карма, просто вероятность не была равна нулю.
Это тоже обсервационное исследование. Пациенты обследуются исследователем, но воздействия на них не оказывается. Потенциальная связь фактора риска с заболеванием изучается путём сравнения больных и здоровых пациентов на основании того, как часто представлен какой-то фактор или признак (или уровни этого признака или фактора) в каждой из групп пациентов.
Например, возьмём снова курение и рак лёгких. В исследовании, которое показывает, что люди, которые курят (фактор), с большей вероятностью заболеют раком лёгких (исход/результат), «случаями» назывались бы люди с раком лёгких, а «контролями» – люди без рака лёгких. При этом часть пациентов из каждой группы будут курильщиками. Тогда если курильщиков окажется больше в группе с раком лёгких, чем в группе без рака лёгких, можно будет сказать, что наша изначальная гипотеза была верна. При этом однозначно утверждать, что одно является следствием другого, всё ещё нельзя. Для этого требуется дальнейшее изучение.
Такие исследования могут быть ретроспективными. Это значит, что анализ основывается на архивных данных или опросах участников, то есть это обзор уже имеющихся данных. Конечно, из такого дизайна сразу могут вытекать все возможные плюсы и минусы. Так, эти исследования довольно простые, дешёвые и быстрые. Но из-за особенностей дизайна такие исследования чаще позволяют выдвинуть гипотезу для дальнейшего анализа, а не проверить её.
Ещё одна проблема исследований случай-контроль – возникновение систематических ошибок при наборе участников и при проведении анализа данных. Исследователю нужно как можно конкретнее определить критерии включения и невключения. От этого зависит то, насколько точно он сможет определить возможное (!) влияние фактора риска на развитие или течение заболевания. Участники из контрольной группы не всегда должны обладать богатырским здоровьем. Например, это могут быть пациенты с тем же заболеванием, что в группе «случаев», но с более лёгкой степенью тяжести. Но вот этот момент, – чем именно отличаются «случаи» от «контролей», – должен быть определён абсолютно точно.
Ещё один недостаток – сложно получить достоверность информации о степени воздействия фактора риска на пациента с течением времени. Например, в прошлом году пациент выкуривал в день полпачки сигарет (если пациент вообще правильно помнит, сколько он выкуривал), а в позапрошлом – две. В этом же году пациент выкуривает чуть меньше пачки сигарет в день. Этот фактор риска мы можем, в принципе, количественно как-то оценить. А что делать, например, с количеством полученного ультрафиолета? Мы можем оценить количество солнечных дней в году или месяце, но конкретных данных о воздействии этого фактора на пациента мы не получим. Ну и, конечно, надо помнить, что лишь тот факт, что событие произошло после воздействия фактора риска, не означает, что событие произошло вследствие его воздействия.
Приведу пример исследования случай-контроль. Перед тем как мы перейдём непосредственно к самому исследованию, надо бы, наверно, сказать, что все статьи, которые я буду приводить в этом разделе, не надо расценивать как руководство к действию или способ лечения или профилактики. Это просто примеры, не говоря о том, что некоторые данные могут быть «сырыми», непроверенными по сто раз, не прошедшими сотни контролей, и так далее по списку.
Рак поджелудочной железы – это довольно печальное заболевание. По разным оценкам, пятилетняя выживаемость (то есть количество пациентов в процентах, которые проживут пять лет) составляет от 2 % до 9 %, в среднем этот показатель колеблется в районе 5–6 %[55]. Самое интересное, что курение повышает риск развития рака поджелудочной железы, хотя причины развития этого заболевания до сих пор не до конца ясны. Скорее всего, тут как всегда много чего намешано: и курение, и диабет, и диета, и образ жизни, и генетические факторы, куда же без них.
В 2014 году Streicher с коллегами опубликовали своё исследование[56], посвящённое взаимосвязи аспирина и снижения заболеваемости и смертности от рака поджелудочной. Что интересно, учёные использовали данные другого исследования. Такое тоже часто случается, особенно если исследовательские группы тесно общаются или просто работают над одной проблемой. Также некоторые данные просто публикуются в свободном или относительно свободном (доступном по подписке, например) доступе. Учёные выяснили, что регулярный приём аспирина был связан со сниженным риском рака поджелудочной железы (ОШ 0.52, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0.39–0.69 – как раз потренируйтесь: что же я тут написала?). Чем дольше аспирин принимался, тем ниже был риск, а если аспирин прекращали принимать, риск возрастал.
При этом исследователи, конечно, отмечают необходимость оценки здоровья сердечно-сосудистой системы пациентов, так как от регулярного приёма аспирина повышается риск кровотечений. Ну и вообще аспирин совсем не безобидный препарат, чтобы его принимали все подряд, поэтому тут вступает в дело оценка рисков и пользы.
Вмешаемся в ваш организм. За дорого
Итак, мы дошли с вами до когортных исследований. Давайте сначала разберёмся с тем, что такое когорта. Когорта – это какая-то группа людей, с которыми что-то происходит или произошло, причём примерно в одно и то же время. Определение весьма расплывчатое, но основная суть в том, что мы вновь не экспериментируем самостоятельно, а наблюдаем за пациентами. Пациентов отбирают на основании того, подвержены они какому-то фактору риска или нет, таким образом формируется две группы пациентов (рис. 13).
Рис. 13. Краткая схема дизайна когортного исследования.
Стрелка обозначает отрезок времени
За пациентами какое-то время наблюдают, оценивают их состояние, а затем проверяют, у кого из пациентов обнаружилось какое-то заболевание, кто из них умер. На основании анализа этих данных можно установить относительный риск и частоту новых случаев заболеваний. В этом заключается принципиальное отличие от исследований типа случай-контроль. Исследования случай-контроль работают с шансами, то есть выявляют связь между каким-то воздействием и исходом (развитие заболевания, смерть, ухудшение состояния и т. д.). Шанс – это всего лишь отношение вероятности того, что событие произойдёт, к вероятности того, что оно не произойдёт.
