Гипотеза в когортных исследованиях представляет из себя вопрос: является ли что-то потенциальной причиной болезни? Именно на этот вопрос и пытаются ответить исследователи. Порой когортные исследования занимают довольно продолжительное время, в течение которого исследователи просят фиксировать все интересующие их события в специальных дневниках пациента. Дизайн исследования может быть как ретроспективным (то есть основываться на уже имеющихся данных), так и проспективным (то есть исследователи наблюдают и держат руку на пульсе). Проспективный вариант более предпочтителен потому, что он позволяет уменьшить вероятность ошибок и искажений информации.
Плюсом когортного исследования является надёжность данных. Такой тип исследований позволяет изучать множество различных исходов при воздействии одного фактора. Например, если мы наблюдаем за пациентами с повышенным уровнем содержания холестерина в крови, мы можем оценить частоту возникновения у таких пациентов сразу нескольких заболеваний. Тут, конечно, нужно убедиться, что ни у кого из пациентов не было интересующего нас заболевания изначально, но этот вопрос решается ещё на стадии планирования. Также на стадии планирования необходимо учесть сбор максимального количества данных об испытуемых. Это позволяет уменьшить систематическую ошибку при анализе данных.
Если воздействие редкое, то когортное исследование позволяет его изучить более подробно. Не во всех исследованиях типа случай-контроль можно изучить редкие заболевания, например, меланому в африканских странах, где она не является таким распространённым заболеванием. Следовательно, если мы наблюдаем за пациентами из Африки для оценки заболеваемости меланомой, этот подход может быть неэффективен. Но если мы знаем, что исследуемые люди постоянно подвергаются воздействию какого-то канцерогенного химиката, мы можем изучить заболеваемость меланомой в этой группе пациентов.
Но даже у такого замечательного типа исследований есть свои ограничения. Во-первых, всё как всегда упирается в деньги. Набор специалистов, которые будут наблюдать за пациентами, разработка дизайна, набор пациентов, сбор данных о них – всё это требует значительных затрат времени и финансов. Многие исследования продолжаются в течение многих лет и даже десятилетий. В ретроспективных когортных исследованиях измерения могут быть неточными. Плюс мы не можем оценивать причины редких заболеваний, в этих случаях нужно разрабатывать дизайн исследования случай-контроль, так как в них сначала подбираются случаи заболевания, а потом уже происходит анализ факторов риска, в то время как в когортных исследованиях сначала собираются данные о факторах риска.
Когортные исследования не дают точного ответа на вопрос о причинах заболевания, они лишь могут дать подсказки учёным, в каком направлении им думать, где искать дальше. А теперь приведу пару примеров когортных исследований.
Одно из самых известных когортных исследований – Фрамингемское исследование (Framingham Heart Study)[57]. Это когортное исследование было запущено в 1948 году Институтом сердца в США в городе Фрамингем. Дело в том, что у тогдашнего президента США Франклина Делано Рузвельта были серьёзные проблемы со здоровьем. Годы его президентства (а находился он на своём посту с 1933 по 1945 г.) пришлись на очень сложный период как в истории США, так и в истории всего мира. Артериальное давление Рузвельта неуклонно росло, при этом он отказывался от предложений врачей об уменьшении нагрузки, жертвуя, по сути, своим здоровьем. В итоге Рузвельт умер от кровоизлияния в мозг в 1945 году. Президентский пример показывает то, к чему может привести отсутствие лечения повышенного артериального давления, хотя в те годы мало кто в действительности придавал значение повышенному давлению в зрелом возрасте. Это считалось возрастным изменением.
Однако вскоре после смерти Рузвельта был открыт Институт сердца США. Исследователи принялись искать, какие же существуют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в чём их причины. В итоге было отобрано 5209 человек в возрасте от 30 до 62 лет, проживавших в городе Фрамингем, в котором численность населения около 28 000 человек. Пациенты проходили медицинское обследование, общались с врачами, подписывали необходимые бумаги, а потом возвращались на повторные обследования каждые два года. Через два года ситуация повторялась: сдавались анализы, проводились беседы с врачами, врачи анализировали данные. В 1971 году в исследование были включены дети участников первого набора, а также их супруги, а в 2002 году – внуки пациентов из первого набора.
Фрамингемское исследование – одно из самых знаковых когортных исследований, которое внесло неоценимый вклад в существующие данные о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Всего по собранным за 70 лет исследователями данным было опубликовано более 3000 статей. Именно это исследование позволило выяснить, что курение, ожирение и повышенный уровень холестерина являются факторами риска таких заболеваний, а регулярные физические активности позволяют снизить риск заболеваний сердца, что психосоциальная среда в значительной степени оказывает влияние на здоровье сердца. На основании этого исследования была разработана специальная шкала, которая позволяет оценить риск инфаркта миокарда или смерти. Ссылку на калькулятор вы можете найти в списке источников, но для этого вам нужно будет измерить давление и уровень холестерина[58].
Здесь также нужно отметить, что в Европе пользуются немного другой шкалой, по которой можно определить вероятность смерти в процентах с учётом пола, возраста и воздействия факторов риска. Россия и большинство стран СНГ входят в группу с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому при подсчёте необходимо опираться на шкалу для стран с высоким риском. Ссылку на неё вы также можете найти в списке источников в конце книги[59].
Ещё один хрестоматийный пример когортного исследования – исследование здоровья медицинских сестёр (Nurses’ Health Study)[60], которое было инициировано в 1976 году. Впоследствии, в 1989 году, исследование было расширено. В исследовании анализируются данные, полученные от более чем 200 000 медсестёр. В начале 1970-х годов доктор Фрэнк Спейзер начал это исследование с надеждой узнать больше о долгосрочных факторах риска развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Были включены замужние медсёстры из 11 самых густонаселённых штатов. В общей сложности приглашения для участия были отосланы 170 000 медсестёр, ответов получено – 122 000. Именно эти медсёстры стали участницами первого исследования, при этом 90 % из этих медсестёр до сих пор участвуют.
В 1989 году доктор Уолтер Виллетт и его коллеги инициировали второе исследование. Учёные поставили цель изучить факторы риска, связанные с рационом питания и образом жизни, в когорте женщин, которые были моложе участниц первого исследования. Если самым молодым медсёстрам в первом исследовании было 43 года, то во второе включили женщин в возрасте от 25 до 42 лет. В итоге к исследованию подключилось ещё 116 686 медсестёр, многие из которых были дочерями или племянницами женщин, участвовавших в первом исследовании. Большинство из них продолжают участие по сей день. В 1996 и 2004 годах участницам второго исследования было предложено записать своих детей в возрасте от 9 до 14 лет в аналогичное долгосрочное исследование для изучения факторов, влияющих на изменение массы тела. Это исследование также продолжается по сей день.
