При этом Cochrane осуществляет совершенно разные анализы исследований. Учёные могут оценить, например, точность диагностического теста. То есть в целом тест показал свою эффективность, но точность его не совсем ясна. Безусловно, оцениваются и вмешательства. В этих случаях сообщество анализирует преимущество и риски каких-то вмешательств, используемых в медицине. Есть вообще совершенно суперневероятная вещь – обзоры систематических обзоров. Это эдакое чудовище Франкенштейна, которое состоит из отдельных систематических обзоров, в каждый из которых входит определённое количество исследований. В общем-то, это один из новых типов исследований, которые позволяет объединять схожие систематические обзоры в единое целое, чтобы не перегружать людей.
Я тут уже какое-то количество страниц пою дифирамбы таким обзорам, но это вовсе не значит, что у них нет недостатков. Во-первых, не все обзоры одинаково надёжны. В 2007 году в журнале PLoS Medicine была опубликована статья[77], согласно которой среди 300 проанализированных авторами систематических обзоров:
• в 122 не были указаны источники финансирования;
• 197 сообщали информацию об оценке качества публикаций;
• 161 сообщили о статистическом объединении результатов, при этом 147 из этих 161 оценивали соответствие во всех исследованиях;
• 53 являлись обновлениями более ранних обзоров;
• 150 использовали термин «систематический обзор» или «метаанализ» в заголовках или аннотациях;
• ни у одного обзора не было регистрационного номера.
Кроме того, по качеству отчётности наблюдались значительные отличия в обзорах, которые были выполнены Cochrane, и теми, которые были выполнены другими исследователями. Таким образом, отчётность является «слабым звеном» очень многих систематических обзоров.
Также обзоры далеко не всегда успевают вовремя обновлять. Некоторые области медицины развиваются стремительно, каждые пару лет выпускают новые клинические руководства международного уровня, но систематические обзоры не успевают за ними[78]. Это связано в первую очередь с нехваткой человеческих ресурсов. Если РКИ требовали огромных затрат энергии и времени, то представьте, сколько времени нужно потратить на то, чтобы всю информацию о многих РКИ проанализировать.
Некоторые исследователи включают в систематические обзоры исследования низкого качества, то есть они недостаточно критично подходят к оценке исходного материала. Если исходный материал низкого качества, то и систематический обзор получится не самый лучший. Уделение большего внимания качеству данных в исследовании, размерам выборки и прочим параметрам дизайна исследований может значительно улучшить ситуацию.
* * *
Таким образом, у каждого типа исследований есть свои достоинства и недостатки. Однако несмотря на всё это, каждый из типов доказательств, каждый из типов исследований важен и нужен. Если исследования на животных или исследований случай-контроль стоят ниже по иерархии доказательств, чем рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования (а ещё и звучат менее солидно!), то это вовсе не значит, что эти исследования не нужны. Они, безусловно, нужны. Просто необходимо понимать цель каждого из них. Тут всё как в жизни. Если человек что-то делает, какую-то серьёзную работу, на которую он тратит много времени, денег и сил, то он, как правило, понимает, что и зачем он делает. Он понимает, какие результаты он может получить, а какие нет. Например, если человек занимается шахматным спортом, то да, он спортсмен, но вряд ли от него можно ожидать, что за счёт передвижения шахмат он накачает крутую бицуху. Аналогично и с исследованиями: нельзя ожидать от исследований на культурах клеток, что они покажут, какие лекарства эффективны, а какие нет, какие можно применять на человеке или нет. Учёные всегда очень сдержанны в своих формулировках. Не только потому, что за неточность формулировок их не только могут осудить коллеги, но ещё и потому, что в случае с медициной от этих формулировок зависят жизни людей.
На основании всех получаемых данных для врачей составляются своего рода алгоритмы, клинические рекомендации, или гайдлайны. С их помощью врачи могут лучше ориентироваться в современных научных данных. Причём вовсе не обязательно, что сегодня вот выпустили какое-то исследование о том, что суперлекарство помогло вылечить рак, а завтра оно окажется во всех рекомендациях по раку. Врачи консервативны ещё больше, чем учёные. Основной принцип «не навреди» просто отучает их опрометчиво использовать всё подряд.
Таким образом, давайте подведём итог нашего разбора всех исследований:
• Исследования на животных и in vitro необходимы для моделирования нужной ситуации, проверки соответствующего вещества, оценки его токсичности, фармакологических параметров и определения возможных дозировок для исследований с участием людей. Эти исследования являются доклиническими, они не показывают эффективность и безопасность для людей, а являются важнейшим этапом в тестировании лекарства.
• Одномоментные поперечные исследования помогают оценить распространённость заболевания, какого-то исхода, определить состояние в популяции в определённый момент времени. В их цель не входит установление чётких причинно-следственных связей.
• Исследование случай-контроль проверяет возможную гипотезу о воздействии факторов риска на течение какого-то заболевания. Чаще такие исследования выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их.
• Когортные исследования используются для выявления факторов риска, прогнозирования, наблюдения за пациентами. Они проверяют, могут ли какие-то факторы послужить причиной развития заболевания или состояния.
• Рандомизированные контролируемые исследования как раз помогают установить причинно-следственные связи, устанавливают, помогают ли определённые вмешательства улучшить состояние пациентов, контролируют все возможные исходы. Эти исследования являются золотым стандартом, так как являются довольно строгими, но требуют большого количества ресурсов.
• Метаанализы и систематические обзоры обобщают всю полученную информацию и помогают составить более общую картину мира.
Таким образом, если какие-то недоброжелатели пытаются доказать вам, что препарат, который проверяли только на несчастных лабораторных крысах, обязательно вылечит вас, вашу бабушку, вашу кошку и даже ваших домашних тараканов, это должно как минимум вызвать подозрение. Волшебных пилюль не существует, но мы всем человечеством очень пытаемся создать что-то реально эффективное.
Где найти информацию?
Меня довольно часто спрашивают: где же найти информацию о том или ином препарате? Как понять, какое лечение поможет, а какое не поможет? Ну, в общем случае я обычно говорю: «Идите к врачу». На самом деле это лучший совет, который вообще можно дать в такой ситуации. Но на него обычно все плохо реагируют. Кто-то даже обижается. Тогда приходится выкручиваться.
В значительной степени мою работу упростил Никита Жуков, который выпустил свой знаменитый «Расстрельный список препаратов». Когда человек совсем отчаивается, обычно я просто отправляю ссылку на сайт Энциклопатии. Но часто этот вариант не подходит. В список включены не все препараты и описаны не все случаи. Если уж целый Cochrane с тысячами членов организации не справляется со всем наплывом информации, то что уж говорить об одном человеке?
