Итак, обзор Cochrane 2004 года по пирацетаму и его применению для терапии деменции или когнитивной дисфункции[96]. Исследователи поставили перед собой цель определить клиническую эффективность пирацетама в отношении деменции или когнитивных нарушений, которые не соответствовали диагностическим критериям деменции. Всего в обзор вошло 24 исследования, в которых участвовало суммарно 11 959 участников. В целом, данные свидетельствовали о значительной неоднородности результатов, а количество данных во многих случаях было ограничено. Но даже в этом случае существенных различий в результатах тестов на когнитивные функции между группами лечения и плацебо обнаружено не было. Авторы отмечают, что опубликованные данные не подтверждают эффективность пирацетама в лечении людей с деменцией и когнитивными нарушениями.
В 2013 и 2017 годах также были опубликованы обзоры Cochrane по церебролизину. Этот препарат особенно интересен тем, что по сути является… из головного мозга свиней. При этом точный механизм действия препарата остаётся невыясненным. По заверениям фармкомпании-производителя (EVER Pharma)[97], церебролизин представляет собой препарат, стимулирующий нейротрофическую регуляцию центральной нервной системы. Трофика – это питание, то есть по сути к нейронам в центральной нервной системе начинают поступать питательные вещества. Использовать его производитель рекомендует для лечения ишемического и геморрагического инсульта, черепно-мозговых травм и различных форм деменции, когнитивных расстройств.
Из чего же состоит этот препарат? По факту, это гидролизат головного мозга свиньи, то есть в препарате содержится смесь пептидов (коротких белковых молекул), которые, по словам производителя, могут проникать через гематоэнцефалический барьер в мозг пациента. Гематоэнцефалический барьер (гемато- кровь, энцефалический – имеющий отношение к мозгу) – это своего рода фильтр, который не допускает проникновения в центральную нервную систему различной гадости, например болезнетворных и не очень микроорганизмов, различные токсические вещества, но прекрасно пропускающий кислород и питательные вещества. В целом, вполне может быть так, что пептиды, которые находятся в мозге свиньи, могут быть полезны для человека.
Например, белок, который находится в мозге свиньи (и в том числе человека) и, по идее, должен входить и в состав церебролизина, а именно – glial cell-derived neurotrophic factor, GDNF (глиальный клеточный нейротрофический фактор), одно время рассматривался[98] как одно из возможных лекарственных средств от болезни Паркинсона (на самом деле до сих пор рассматривается, но тут всё не так однозначно, и результаты пока не дают никаких гарантий). Однако у этого белка наблюдаются проблемы с проникновением через гематоэнцефалический барьер, а значит, в мозг он проникнуть не может, а значит – не может оказывать своих возможных терапевтических эффектов. Так, в исследованиях, которые были посвящены GDNF, препарат с этим нейротрофическим фактором вводился прямо в мозг испытуемым.
Однако точный состав церебролизина неизвестен. В связи с этим сложно установить и точный механизм действия этого препарата. Кроме того, встаёт вопрос о корректной дозировке. Согласно данным о препарате в РЛС, дозировки препарата могут варьировать в широких пределах от 5 мл до 50 мл (препарат вводится внутримышечно или внутривенно). Итак, перейдём к обзорам Cochrane.
В 2013 году был опубликован обзор[99], посвящённый исследованию эффективности и безопасности церебролизина при лечении сосудистой деменции. Сосудистая деменция – это такое состояние, при котором человек утрачивает способность ориентироваться в пространстве, постепенно теряет способность к удовлетворению базовых потребностей и выполнению элементарных бытовых задач. Такое состояние возникает из-за нарушений мозгового кровообращения: кровь несёт питательные вещества – мозг их не получает – начинается беда. При этом причины сосудистой деменции могут быть разными. Например, она может развиться вследствие инсульта, то есть острого нарушения кровоснабжения головного мозга. Или, например, из-за множества инфарктов, так называемая мультиинфарктная деменция. К сердцу и миокарду в данном случае ситуация отношения не имеет: речь идёт о гибели клеток головного мозга. Вроде очень похоже на задачу для ноотропов, которые как раз должны улучшать мозговое кровообращение, не правда ли?
Исследователи Cochrane провели поиск, используя специальные слова: церебролизин, Cere, FPF1070, FPF-1070. Все это – названия препарата, то есть ключевые слова. Исследования должны были быть рандоимизированными и контролируемыми, чтобы быть включёнными в обзор. Всего было включено шесть рандомизированных контролируемых исследований, общее количество участников в которых составило 597. Метаанализ показал, что церебролизин оказывал положительное влияние на общую когнитивную функцию у пожилых пациентов с сосудистой деменцией лёгкой или средней степени тяжести. Однако авторы были очень осторожны в своих высказываниях, так как сразу отметили, что доказательств для рекомендации церебролизина абсолютно для всех в обычной врачебной практике ещё слишком мало. Кроме того, длительность исследований, включённых в обзор, сильно отличалась, что также не говорит в пользу препарата. То есть и тут нам нужна фраза «требуются дальнейшие исследования».
В 2017 году был опубликован второй обзор Cochrane[100]. На этот раз обзор был посвящён оценке пользы и рисков от терапии острого ишемического инсульта церебролизином. Инсульты бывают двух видов: геморрагические и ишемические. Геморрагические инсульты, как можно догадаться из названия (hemorrhage – кровотечение), связаны с разрывами сосудов, тогда как ишемические инсульты обусловлены закупоркой сосудов, питающих головной мозг. Сгустки крови забивают сосуд, в результате кровь не может поступать к клеткам головного мозга и насыщать их кислородом и живительной глюкозой. Снова звучит как что-то, что под силу исправить ноотропам.
В этот раз исследователи провели поиск как по своей базе данных, так и по базам данных CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, LILACS, OpenGrey, а также ряду российских баз данных. В обзор были включены рандомизированные контролируемые исследования, посвящённые церебролизину, которые были начаты в течение 48 часов после начала инсульта, были с плацебо-контролем или с отсутствием лечения.
Всего исследований, которые удовлетворяли критериям включения, было найдено шесть штук, а участвовал в них 1501 пациент. Согласно анализу данных, различий по числу смертей в группе церебролизина и группе плацебо не наблюдалось (ОР 0.91, 95 % ДИ 0.61–1.35). Также не наблюдалось значимых отличий в группах по частоте серьёзных нежелательных явлений (ОР 1.16, 95 % ДИ 0.81–1.67). Таким образом, авторы этого обзора заключили, что церебролизин не демонстрировал клинических преимуществ для лечения острого ишемического инсульта. церебролизин – это препарат с недоказанной эффективностью.
Надо понимать, что недоказанная эффективность может поменяться на доказанную, если будут предоставлены качественные доказательства в методологически хороших исследованиях. Учёные были бы только рады, если бы в мире появилось больше эффективных и безопасных препаратов для лечения от всех возможных болезней и их профилактики. При этом учёные обычно открыты для диалога. То есть если собеседник в состоянии предоставить какие-то доказательства, то все вопросы будут сняты. Но на данный момент таких доказательств пока нет.
