Все эти риски реальны, но их объединяет признак непредсказуемости. Даже в случае с талидомидом невозможно знать наверняка, как будет развиваться беременность. Дополнительная проблема состоит в том, что для многих лекарств просто не хватает данных о рисках при беременности; вследствие этого предпринимаются усилия по изучению и мониторингу состояния детей, чьи матери во время беременности принимали какой-либо препарат.
Мы еще не знаем точно, почему на одних детях тот или иной вредоносный фактор отражается тяжело, тогда как другие от него не страдают, но есть немалые основания полагать, что это связано с генетическим разнообразием. Какие-то варианты могут непосредственно защищать ребенка — возможно, гены, которые управляют формированием рук и ног и притоком крови к растущим конечностям, достались ему в особо стойких вариантах. Или же ребенка оберегают какие-то особенности материнских генов. Например, у матери может оказаться такой вариант гена, из-за которого талидомид плохо усваивается у нее в кишечнике, поэтому его уровень в крови так и не достигает значимых величин.
Информирование общественности в отношении того, что поведение матери порой может причинить вред ребенку, в целом полезно. Женщины бросают пить и курить во время беременности и начинают осторожнее выбирать лекарства. Но, как это часто бывает, знание — палка о двух концах. Однажды я осматривал Барри — мужчину в возрасте чуть старше 40 лет, у которого была умственная отсталость. Он умел ходить, немного владел речью, но в основном не мог обходиться без помощи родителей. Его младшая сестра, которой было за 30, ждала ребенка и опасалась, что он тоже может оказаться умственно отсталым. В детстве, которое пришлось на 1970-е гг., Барри так и не смогли поставить диагноз, а позже никто больше и не пытался. Потом этот вопрос отошел для его опекунов на второй план — их больше волновали его повседневные проблемы со здоровьем. Однако в конце концов сестра Барри снова вернулась к теме его диагноза. Осмотрев Барри, я заподозрил хромосомное нарушение, и тестирование, назначенное мной, показало, что я прав — у него отсутствовал фрагмент одной из хромосом, что, несомненно, и было причиной заболевания.
Эта новость имела огромное значение для его матери, которой было уже под 70. Вынашивая Барри, своего первого ребенка, она решила покрасить детскую; когда проявилось его заболевание, она убедила себя в том, что надышалась тогда испарениями краски и от этого пострадал мозг ребенка. Она считала, что в проблемах Барри виновата лишь она сама. Десятилетиями она несла этот груз ложной вины, которая отравляла ей жизнь. Хромосомный анализ снял у нее камень с души. Мне редко доводится видеть такие бурные чувства при получении результатов генетического теста.
Расспросы о том, что происходило во время беременности — важная составляющая консультации в медицинской генетике, поскольку иногда они помогают пролить свет на причины проблемы. Но даже когда очевидно, что внешние события не имеют никакого отношения к проблемам ребенка, я всегда стараюсь не забыть спросить родителей, не было ли чего-нибудь такого, что их беспокоит, так как люди не всегда делятся этой информацией по собственной инициативе. Я много лет проработал в отделении Сиднейской детской больницы для детей с челюстно-лицевыми дефектами. Расщелина верхней губы или неба
[120] обычно возникает, когда на ранней стадии эмбрионального развития две половинки неба или два отростка верхней челюсти не срастаются, как им положено. Иногда мне попадались дети, у которых причиной такого дефекта было генетическое заболевание — хромосомное нарушение (например, уже упомянутый велокардиолицевой синдром) или какой-то иной синдром. Но большинство детей в отделении совершенно здоровы, не считая самого дефекта, и благодаря чудесам современной пластической хирургии их дальнейшая жизнь, как правило, складывается отлично: небную расщелину зашивают, и даже после операции по поводу расщелины верхней губы почти не остается шрамов.
Тем не менее их родители хотят знать, почему это произошло и была ли в этом их вина. Часто моя самая полезная работа в клинике состояла в том, что я не давал объяснения, а опровергал их. Нет, ваш стресс на работе не является причиной проблемы с верхней губой ребенка, так же как и антибиотики, которые вы принимали, или краска, которая попала вам на руки, когда на работе у вас взбесился принтер.
Хотя мы обычно не в состоянии определить конкретную причину таких заболеваний, как челюстно-лицевые дефекты или врожденные пороки сердца, мы можем существенно приблизиться к пониманию того, насколько важный вклад в них вносят наследственные факторы. Применительно к обоим заболеваниям известно, что есть семьи, в которых основная причина проблемы — мутация в единственном гене. Я внес свой скромный вклад
[121] в определение моногенных причин врожденных пороков сердца, а мой друг Тони Рошиоли (Шерлок Холмс в генетике, наделенный поразительной способностью просеивать генетические данные и выявлять новые связи между генами и заболеваниями) открыл несколько генов, связанных с небной расщелиной. Но даже при «моногенных» заболеваниях исход непредсказуем: один ребенок в семье может родиться с непоправимо искалеченным сердцем, в то время как у другого, с тем же самым генетическим вариантом, заболевание может принять легкую форму, а то и вовсе сердце окажется совершенно нормальным. В этих условиях важной составляющей среды является нечто непредсказуемое, а именно везение.
Может показаться обычной отговоркой заявление, что «у этого ребенка имеется генетический вариант, который мог привести к летальным исходу, но ему повезло, и он легко отделался, а вот другому ребенку не повезло, и он умер». Однако у этого утверждения есть весомые научные основания. На уровне отдельной молекулы ДНК возможны некоторые «колебания» взаимоотношений между ДНК и белками. Точно так же регулирование активности генов происходит не просто по принципу «включение или выключение». Иногда переключатель оказывается в положении выше стандартных настроек, иногда его заклинивает ниже. Если клеток достаточно много, эти колебания нивелируются, так что (по большей части) их влияние незаметно. Но если речь идет о начальной стадии развития эмбриона, когда решается судьба крохотного комочка всего из нескольких клеток, подобных отклонений может оказаться достаточно, чтобы они сыграли серьезную роль. Подобно знаменитому «эффекту бабочки», мелкие изменения всего лишь в нескольких клетках, возникнув в неподходящий момент на ранней стадии развития, могут повлечь за собой серьезные последствия.
Таким образом, мы видим, что существует целый спектр вариантов, охватывающий все человеческие заболевания. Есть случаи, например ДТП или воздействие талидомида, обусловленные преимущественно средой, но также отчасти и генами: благоприятный генетический вариант может защитить вас от последствий талидомида, неблагоприятный — сделать уязвимым перед инфекцией. Есть заболевания, обусловленные главным образом мутацией в единственном гене, но и их протекание зависит от воздействия других генов и среды. А между этими крайностями существует весь возможный спектр заболеваний, которые обусловлены тысячами небольших генетических факторов, взаимодействующих друг с другом и с окружающей средой
[122].
