Лизосомные патологии накопления проявляются по-разному, в зависимости от того, какого именно фермента не хватает. Одни поражают в первую очередь мозг, другие — печень и селезенку, третьи — нервные волокна или сердце. Синдром Гурлер поражает чуть ли не весь организм. Сердце и печень больного ребенка неуклонно увеличиваются. Сердечные клапаны утолщаются, и сердечная мышца может перестать работать. Нарушается рост хрящей и костей, поэтому дети остаются совсем маленькими, у них возникают серьезные проблемы с позвоночником и суставами. Язык со временем разрастается, а черты лица становятся крупнее — их часто (весьма нетактично) описывают как «грубые». Суставы перестают гнуться, могут появиться затруднения дыхания, особенно во сне, — и, что хуже всего, непрерывно ухудшается состояние мозга. Поначалу развитие больного ребенка протекает нормально, но затем замедляется, а потом и вовсе останавливается. Наконец, по мере разрушения нервной системы, утрачиваются навыки, и к моменту смерти — обычно такой ребенок не доживает до 10 лет — наступает тяжелая инвалидность.
Эту мрачную весть мне пришлось сообщить родителям обоих малышей.
Но в некотором смысле я дал им также надежду и возможность выбора.
Как многие наследственные заболевания, синдром Гурлер — одно из проявлений определенного спектра факторов. Если имеется хотя бы немного работающего фермента, картина, возможно, будет не столь тяжелой: мозг может вовсе не пострадать, первые симптомы проявятся позже, а болезнь будет прогрессировать медленнее, чем у ребенка с типичной тяжелой формой. Если фермента окажется еще чуть-чуть больше, картина может полностью измениться. Однажды я видел женщину 30 с небольшим лет, ростом чуть ниже среднего, которая пожаловалась мне на серьезные проблемы с суставами, но, глядя на нее, я ни за что бы не догадался, что у нее разновидность синдрома Гурлер
[129]. Более того, различия в количествах работающего фермента между самыми тяжелыми больными и теми, у кого наблюдается более легкая форма заболевания, микроскопические: согласно одному из исследований, у детей с тяжелой формой синдрома Гурлер активность фермента составляет 0,2 % от нормальной; при промежуточной форме — 0,33 %; а у имеющих самую легкую форму, как у той женщины, — 1–2 %. Скорее всего, при 3 % от нормальной активности фермента человек будет совершенно здоров, а при 5 % это практически гарантировано.
Эта закономерность справедлива в отношении многих заболеваний, связанных с недостаточностью ферментов. Организм производит намного больше ферментов, чем ему требуется. Когда ученые это установили, они сделали очевидный вывод: мы сможем лечить таких больных, если только сумеем ввести хотя бы чуточку фермента в их организм.
Один из способов, которым удалось это осуществить, причем весьма успешно, состоит в том, чтобы изготовить фермент вне тела и вводить его пациенту в виде регулярных внутривенных вливаний. Научиться это делать было непросто. Первым заболеванием, для которого разработали ферментозаместительную терапию
, стал синдром Гоше
[130]. Идею лечить синдром Гоше таким методом подал еще доктор Роско Брейди в 1960-е гг., но только в 1990-е гг. препараты для полноценной ферментной терапии появились на рынке. На протяжении большей части 1970-х гг. Брейди и его коллеги добывали фермент в ничтожных количествах из плаценты, но затем был открыт способ производить его с использованием клеток яичника китайского хомячка
[131], модифицированных таким образом, чтобы они вырабатывали человеческий фермент в промышленных масштабах. Среди прочего было также обнаружено, что для доставки фермента по назначению цепочка сахаров, присоединенных к его поверхности, должна заканчиваться молекулой определенного сахара — маннозо-6-фосфата, откуда и название этой главы.
Ферментозаместительная терапия хорошо помогает при многих лизосомных расстройствах накопления, но не при всех. Она отлично действует на мягкие, податливые части тела с хорошим кровоснабжением, позволяющим доставить фермент туда, куда нужно, — на внутренности, так сказать. У пациентов с болезнью Гоше бывают чудовищно увеличены печень и селезенка; при терапии они тают, словно сугроб на солнце. Однако при заболеваниях, поражающих кости и суставы, результаты терапии в лучшем случае незначительны. Хуже всего то, что фермент не может проникнуть в мозг. Если пациенту с тяжелой формой синдрома Гурлер ввести фермент, это может облегчить некоторые последствия заболевания и временно улучшить качество жизни, но долгосрочный прогноз не изменится
[132].
Для Итана и Анджело имелся и другой вариант — своего рода медицинская лотерея. Можно внедрить в мозг человека здоровые клетки — клетки, способные производить фермент, который затем будет усваиваться клетками мозга. Способ не так прост: вначале придется отравить ядом костный мозг пациента. Затем его заменяют, используя стволовые клетки донорского костного мозга. Такова процедура трансплантации костного мозга
[133], разработанная для лечения лейкемии, лимфомы и реже — других видов онкологических заболеваний. Идея достаточно проста: поскольку это рак иммунной системы, то нужно избавиться от всех клеток иммунной системы и заменить их здоровыми клетками
[134]. Другой способ применения, что вполне естественно, — лечение расстройств иммунной системы и других заболеваний крови. Нерабочая иммунная система заменяется на рабочую.
Причина, по которой этот метод может помочь детям с заболеваниями типа синдрома Гурлер, очень проста: поскольку инфекция может поразить любую часть организма, лейкоциты нужны везде. К счастью, они производят излишек фермента, который другие клетки могут усвоить и использовать. Ваш мозг содержит много лейкоцитов — примерно десятую долю всех клеток мозга составляет особый тип лейкоцитов, микроглия. Замените их, и вы получите изобилие фермента именно там, где он нужен.
