Я знал, что в конце концов мне придется сдать этот экзамен, но мой обряд случился раньше, чем я ожидал, – на третьем курсе, во время практики по внутренним болезням. За день до этого в отделение скорой помощи поступила пожилая женщина с ноющей болью в груди. Результаты первоначального обследования не позволяли определить, был ли у нее сердечный приступ, поэтому ее перевели в наш стационар для дальнейшего наблюдения и обследований. Просматривая утром результаты ее лабораторных анализов, я обнаружил, что уровень гемоглобина снизился с десяти до восьми, что свидетельствовало о серьезной и внезапной анемии, требующей немедленного вмешательства. Я сообщил об этом врачу, которая курировала мою работу. Она вздохнула: к ее и без того загруженному утру добавилась еще одна задача.
«Это может быть желудочно-кишечное кровотечение», – сказала она, имея в виду, что причиной снижения уровня гемоглобина может быть кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациентки. «Нужно провести ректальное обследование. Сообщите мне о результатах», – бросила она и продолжила печатать на компьютере. Час икс настал.
Я осторожно постучал в дверь, прежде чем войти в палату к пациентке. Она лежала на кровати и смотрела уставшим взглядом. Ее седые волосы были растрепаны после сна. «Бедная женщина, – подумал я. – Мало того что у нее, возможно, сердечный приступ и желудочно-кишечное кровотечение, так еще и ее первой процедурой сегодня утром будет первое в моей практике ректальное обследование». Я с облегчением отметил, что вторая койка в палате пуста: никто не будет наблюдать за моими неуклюжими попытками и нашим совместным унижением.
«Ваш уровень гемоглобина сегодня ниже, чем вчера, – сказал я. – Мы беспокоимся, что у вас может быть кровотечение в кишечнике, поэтому мне нужно проверить…» Я запнулся. Все слова, которые приходили на ум – анус, прямая кишка, стул, кал, – казались невероятно глупыми, и я не решался сказать их этой милой и незнакомой мне пожилой женщине. Я уставился на свои руки, в которых держал упаковку со смазкой, и наконец выдавил: «Мне нужно провести ректальное обследование».
Я был уверен, что она откажется или по крайней мере решительно возразит.
«Делайте все, что считаете нужным», – ответила она немного раздраженно. Прежде чем я сказал ей, что нужно сделать, она перевернулась на бок, – похоже, для нее это было не впервой.
«Приспустите нижнее белье», – сказал я и скривился от того, как по-идиотски это прозвучало. Она начала снимать трусы, но это давалось ей с трудом, и я помог ей. «Подтяните колени к груди», – попросил я, чтобы получить нужный угол для обследования. Стоя на коленях позади нее, я надел перчатки и достал из кармана халата маленькую бумажную карточку. Мне нужно было ввести палец в ее анус, взять мазок кала и нанести на карточку, чтобы проверить его на наличие следов крови.
Я хорошо знал анатомию заднего прохода: сморщенное анальное отверстие, несколько слоев сфинктеров за ним и бугристая зубчатая линия в конце, которую нужно было преодолеть, чтобы добраться до прямой кишки, где удерживается кал. Но когда я приподнял дряблую ягодицу пациентки, на месте анального отверстия я увидел множество небольших пурпурных шишковидных образований – это был худший случай геморроя, который я когда-либо видел. Нанеся каплю липкой смазки на кончик пальца, я пробрался сквозь гроздь геморроидальных узлов и нашел отверстие, где мой палец легко скользнул внутрь. Добравшись до бугристой прямой кишки, я нащупал кал консистенции плотной глины. Когда я вынул палец, перчатка была покрыта черными как уголь каловыми массами.
Меня охватило волнение: я сразу понял, что это мелена – черный стул, который сигнализирует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило из желудка. За прошлый год я много раз отвечал на вопросы о мелене в тестах, но это был первый раз, когда я увидел ее собственными глазами. Каловые массы оказались более липкими, чем я думал. Я нанес образец на карточку и капнул несколько капель прозрачной жидкости из маленькой бутылочки, которую держал в кармане, – мазок окрасился в синий цвет. Это подтверждало правоту моего куратора: у пациентки было кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Осторожно снимая перчатки, стараясь ничего не испачкать, я поспешно сообщил пациентке о результатах обследования и моих опасениях. Я вымыл руки с мылом, нервно поблагодарил ее (не знаю за что) и быстро вышел из палаты.
Когда я сообщил о результатах куратору, она назначила пациентке мощный антацид внутривенно, повторный анализ на уровень гемоглобина каждые шесть часов, консультацию гастроэнтеролога и анализ на группу крови на случай, если кровотечение продолжится и пациентке потребуется срочное переливание крови. На следующий день специалист отделения гастроэнтерологии ввел пациентке через рот гастроскопическую трубку и провел ее через весь пищевод, чтобы осмотреть желудок. Позже в тот день этот врач рассказал мне, что обнаружил в ее желудке кровоточащую язву и с помощью оптической системы наложил клипсу, чтобы остановить кровотечение. Когда боль, на которую жаловалась больная, прекратилась, мы предположили, что она, скорее всего, была вызвана язвой, а не сердечным приступом. Уровень гемоглобина у пациентки больше не снижался, и мы выписали ее домой в стабильном состоянии.
Этот случай открыл мне глаза на важность фекалий в медицинской практике. Благодаря анализу испражнений можно получить важнейшие подсказки о состоянии внутренних органов пациентов, позволяющие быстрее принимать клинические решения по диагностике и лечению. И когда я справился с первым ректальным обследованием, я уже был готов к следующему.
В первые два года обучения в медицинском институте, до того как фекалии стали темой для обсуждения с пациентами, я узнавал их структурные особенности. Я изучал желудочно-кишечный тракт, проходящий через весь организм, от ротового до анального отверстия, – остаток трубчатого каркаса, который формируется в утробе матери. Два конца пищеварительного канала – это два полюса человеческого тела, между которыми находится желудочно-кишечный тракт, своеобразная ось, вокруг которой вращается наша повседневная жизнь. Когда мы едим, пища проходит через весь организм: попадает в рот, затем в желудок, в тонкий кишечник и далее проходит через толстый кишечник. По мере продвижения пищи организм берет из нее все необходимое, а остальное идет дальше по перистальтическому конвейеру.
В ходе всего этого процесса пища превращается в кал, приобретающий характерный коричневый цвет из-за присоединения продукта распада эритроцитов, и возвращается в окружающий мир в конечной точке. Таким образом съедобная пища с приятными вкусами и ароматами, поступающая в организм через переднюю, «лицевую» сторону тела, превращается в зловонные фекальные отходы, выходящие из организма со скрытой от глаз задней стороны.
Основной закон гигиены в том, что эти два полюса не должны пересекаться, что фекалии и пищу всегда следует держать отдельно друг от друга. Человеческие фекалии являются источником заражения, изобилующим бактериями и другими возбудителями инфекционных заболеваний, и именно через них многие инфекции передаются от одного человека к другому. Фекалии – воплощение мерзости и отбросов, а анальное отверстие, через которое они выходят, считается самым оскверненным анатомическим участком человеческого тела.
