Но изучение фекалий по учебникам не готовило меня к тому, что оказалось важной частью моей работы, – обсуждению темы стула с совершенно незнакомыми людьми. Дефекация считается не только мерзостью и причиной распространения инфекций, но и одним из самых интимных действий. Однако в личной беседе между врачом и пациентом социально неприемлемая тема разговора становится необходимым предметом тщательного изучения. Когда речь идет о здоровье пациента, нормы морали, связанные с фекалиями, нужно оставить за дверью смотрового кабинета.
В моем случае преодолеть отвращение и неловкость оказалось быстро и легко. В течение нескольких недель после первого ректального обследования я провел его еще несколько раз и подробно обсудил вопросы, связанные с фекалиями, с десятками пациентов. Я больше не отводил глаза при разговоре, а моя координация при обращении со смазкой, карточкой и ягодицами пациентов значительно улучшилась. Я научился ловко снимать перчатки после окончания обследования, натягивая их одну на другую и выбрасывая одним уверенным движением. Но в то время как мне становилось все комфортнее говорить о стуле – медицинская необходимость вытесняла социальные ограничения, – для моих пациентов это было непросто: не раз я видел, как они заливались краской или округляли глаза, когда я задавал неудобные вопросы или без задней мысли говорил о необходимости ректального обследования.
Мои бесцеремонные расспросы о туалетных привычках пациента обычно касаются частоты дефекации и различных характеристик кала, включая его цвет, консистенцию и даже запах. Многие люди считают, что фекалии неприятно пахнут, но при изучении патологий кишечника я столкнулся с гораздо более неприятным смрадом, чем запах здорового ежедневного стула. Кишечные инфекции, такие как лямблиоз, вызывают отчетливый запах серы, а при болезни Крона и целиакии в кишечнике не всасываются жиры из пищи, из-за чего образуется жирный стул, который не смывается в унитазе. При этих заболеваниях кал может пахнуть как прогорклое масло.
Самыми неоднозначными считаются вопросы о частоте дефекации и консистенции стула. Люди воспринимают слова «запор» и «диарея» по-разному. У одних стул мягкий и частый, у других – твердый и редкий, и нет единых критериев, позволяющих отличить здоровый стул от отклонений от нормы. Один пациент может жаловаться на запор, если дефекация происходит раз в два дня, но для другого такая частота стула может быть нормальной. Простой вопрос о том, есть ли у пациента запор, – возможно, самый бесполезный во всей клинической медицине. Чтобы знать наверняка, мне нужно было более подробно расспрашивать пациентов о густоте и форме стула: иногда я использовал для сравнения консистенцию пищи, например мягкого мороженого.
То же касается диареи. В начале моей учебы старший врач, которого я очень уважал, дал мне замечательный совет: «Чтобы узнать, действительно ли у пациента диарея, спросите его: “Вы писаете попой?”» Эта его фраза стала моей любимой, а пациенты с подобной проблемой почти всегда утвердительно хихикали.
Однажды утром, через несколько недель после начала моей терапевтической практики, заканчивая обход, я услышал крики из одной палаты. Подойдя к двери, я увидел медсестру в ярко-желтом халате возле пожилого мужчины. Одной рукой она пыталась удержать его на боку, а другой чистила испачканную постель под ним. Мужчине было крайне неудобно, из-за чего он создавал много шума. Как новоиспеченный и жаждущий угодить врач я вызвался помочь, хотя и не отвечал за этого пациента. Медсестра горячо поблагодарила меня.
У пациента был самый вирулентный тип инфекционной диареи, вызванной бактерией Clostridium difficile. Я изучал ее на парах и знал, что это серьезная, агрессивная инфекция, которая может не поддаваться лечению. Известная своей заразностью, связанная с Clostridium difficile инфекция часто проносится по всем медицинским отделениям, как лесной пожар, а в тяжелых случаях единственным шансом на излечение остается хирургическое удаление всей толстой кишки. Желтый халат, который был на медсестре, использовался согласно политике больницы как дополнительный слой защиты при уходе за пациентами с наиболее заразными инфекционными заболеваниями. Тогда я впервые столкнулся с Clostridium difficile у реального пациента, и запах был невыносимым. Я быстро осознал, что вызваться помочь было огромной ошибкой.
Я надел такой же желтый халат и перчатки и встал возле койки пациента напротив медсестры. Я удерживал мужчину на боку, положив одну руку на его плечо, а другую – на бедро, чтобы медсестра могла обеими руками вытирать кровать и пациента. Он продолжал роптать, и его тело казалось слабым, беспомощным и измученным неконтролируемой диареей. Темно-коричневые водянистые каловые массы под ним испускали сильный едкий запах, и я отводил нос в сторону, пытаясь сохранять невозмутимый вид. Этот эпизод послужил хорошим, но тяжелым уроком. Он научил меня оставаться профессионалом даже при столкновении с одним из самых ужасных запахов человеческого организма.
Медсестра вытерла пациента и сменила постельное белье, одновременно вслух удивляясь, почему команда врачей, закрепленных за ним, не назначила установить ректальный катетер – устройство, которое вставляется в прямую кишку и позволяет аккуратно выводить обильные каловые массы через трубку, ведущую в большой мешок для сбора стула. Она добавила, что это избавило бы ее от необходимости постоянно убирать за беднягой, что было тяжелой задачей для одного человека. Я пробормотал что-то вроде того, что можно обсудить ее идею с главным ординатором.
Она посмотрела на меня, продолжая вытирать пациента. «Вы такой милый!» – воскликнула она с улыбкой, возвращаясь к своей задаче. Она была средних лет, в ее коротких каштановых волосах виднелись розовые пряди. Я задерживал дыхание и надеялся, что она поторопится и уже скоро закончит.
Начав разворачивать новый чистый подгузник для пациента, она спросила: «Что вы делаете после работы?» Все еще удерживая мужчину на боку, я повернулся к ней и увидел на ее лице застенчивую улыбку. На мгновение я застыл в недоумении, пытаясь понять, приглашает ли она меня на свидание. Она усмехнулась: «Я просто подумала, что мы могли бы сходить куда-нибудь вместе». Мои щеки горели, и я думал только о том, слышит ли наш пациент этот поразительный разговор.
Для меня это все было в новинку, но для нее, более опытного медицинского работника, даже самые отвратительно пахнущие фекалии уже стали обыденной частью медицинской практики. С ее точки зрения, приглашение на свидание в больнице было равносильно разговору у кулера в офисе. Я отказался, потому что в тот момент был не одинок, но и запах Clostridium difficile не добавлял очков в ее пользу.
Спустя год, между третьим и четвертым курсами медицинского института, я поехал в Индию на факультативный курс по глобальному здравоохранению. У меня были те же причины, что и у многих других американских студентов-медиков: это был и шанс попутешествовать, и возможность узнать, как практикуют медицину в другой культуре. Там я работал в большой государственной больнице в Мумбаи. Палаты и коридоры были переполнены нуждающимися пациентами и их семьями – это радикально отличалось от моей университетской больницы в Нью-Джерси. В Индии я вживую увидел содержание моего учебника по патологии, когда обследовал пациентов с туберкулезом, тифом, ревматической болезнью сердца, проказой и полиомиелитом – со всеми теми заболеваниями, с которыми я, скорее всего, никогда бы не столкнулся за всю свою карьеру в США.
