Другие исследования показали, что выдача лекарственных препаратов происходит в удобное для врачей и медсестер, но неудобное для пациентов время. Это был еще один пункт больничного режима, о котором я никогда не задумывался. Когда я заказывал утренние препараты для пациентов, компьютер по умолчанию устанавливал время приема на 08:00, и мне не приходило в голову его изменить. В конце концов, я к этому моменту был достаточно бодр, наполнен кофеином и уже осилил большую часть предварительного обхода.
Некоторые исследования указывали на искусственное освещение в больнице как на источник проблемы. Флуоресцентные лампы, которые светят в коридорах всю ночь, подают ложные сигналы эпифизам пациентов и нарушают физиологическое засыпание организма. Естественный свет сохраняет здоровье эпифиза, но пациенты больниц получают его очень мало, особенно те, кто лежат в общих палатах далеко от окна. Для многих пациентов больницы сравнимы с казино, куда не проникает дневной свет, чтобы люди дольше играли в азартные игры.
Самым разрушительным последствием недосыпа на моей памяти был больничный делирий, с которым я часто сталкивался у пожилых и слабых пациентов, особенно у страдавших деменцией. Когда у пациентов наблюдались растерянность, дезориентация или нарушения умственной деятельности, зачастую это было обусловлено, по крайней мере частично, нарушением циркадного ритма. Делирий у госпитализированных пациентов может быть вызван разными причинами, включая само заболевание и лекарственные препараты, но недостаток сна в больнице усугубляет проблему. Меня учили лечить это состояние с помощью внутривенных антипсихотиков, которые фактически лишь успокаивают обезумевших пациентов.
Я осознавал проблему и знал, что причастен к ней, но мне нужно было сжать зубы и каждый день делать свою изнурительную работу.
Проблему недостатка сна усугубляла еще и какофония сигналов тревоги, раздававшихся в больнице днем и ночью. Если сравнить больницу с природой, пение птиц было бы пронзительным воем кардиомониторов, подающих ложные сигналы тревоги, и тоскливым высокочастотным писком засорившейся инфузионной помпы, доносящимся из дальней палаты. Лечащие врачи и старшие ординаторы периодически уделяли внимание проблеме сна, но у них никогда не было достаточно времени, чтобы скорректировать мою практику или изменить характер предварительного обхода, чтобы улучшить условия для пациентов. Мой загруженный мозг уже мастерски умел отключаться от пронзительного звукового сопровождения больницы, и я так же быстро отключался от потребности моих пациентов во сне.
В конце первого года обучения в ординатуре ко мне попал пациент по имени Тед. Ему было около 35 лет. За несколько месяцев до этого ноющая боль в животе и снижение массы тела заставили его обратиться к терапевту. Затем последовал каскад анализов крови и визуализационных исследований, по результатам которых у него диагностировали рак желудка на поздней стадии. К тому времени, когда он попал ко мне, он уже проходил курс лечения, включавший хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. В день поступления в больницу он упал в обморок, и его онколог решил, что кратковременная госпитализация для внутривенной гидратации и восполнения запаса электролитов улучшит его состояние.
Когда я впервые увидел его в палате, он был очень худым, с запавшими глазами и редеющими светлыми волосами, которые клочьями выпадали на фоне токсичной терапии. Он говорил настолько тихо, что мне пришлось наклоняться вперед, чтобы слышать ответы на свои вопросы. Я также познакомился с его молодой женой Самантой. Она плакала и была в смятении, хотя и старательно держала себя в руках перед двумя их детьми одиннадцати и девяти лет, которые стояли с каменными лицами. С приближением огромной и неотвратимой трагедии жена Теда по понятным причинам разрушалась внешне и эмоционально, в то время как его тело беззвучно разрушалось изнутри.
Следующие несколько дней я думал о Теде, принимая душ перед работой, и сокрушался при мысли о том, что мне придется будить его во время обхода. Разбудить означало вернуть его в реальность, которая, как он мог надеяться, окажется дурным сном. Хотя я привык будить пациентов, с Тедом все было по-другому. Возможно, потому, что он выглядел таким больным и явно был неизлечим, нарушать его сон казалось еще более бесполезным, чем у других пациентов.
С тех пор как четыре месяца назад ему поставили диагноз, он курсировал из дома в больницу и обратно, а его медицинская карта представляла собой набор записей врачей, результатов анализов и неутешительных новостей. Читая ее, я чувствовал себя лишь еще одним врачом в череде безликих медицинских работников, наблюдающих за угасанием Теда. В моем лице он просто в очередной раз ранним утром встречался со стетоскопом и шквалом вопросов.
Тем не менее, приходя к нему в машинальной спешке, чтобы успеть выполнить свой список до 09:00, я осторожно трогал его за ногу, чтобы он проснулся. Каждое утро я возвращал его к реальности: прижимал холодный стетоскоп к его истощенной плоти, светил фонариком в его пересохшее горло и надавливал руками на впалый живот. Я представлял себе, что каждый раз, как только пропадет его утренняя сонливость, ужасная реальность диагноза будет открываться ему заново. Я спрашивал о его аппетите (который всегда отсутствовал) и боли (которая не прекращалась), а затем шел будить других пациентов.
Хотя его кратковременная госпитализация под моим наблюдением казалась небольшим отступлением на пути к приближающейся смерти, я делал для него все необходимое. Я назначал капельницы, тщетно убеждал его заполнять желудок безвкусной пищей и ежедневно просматривал результаты анализов крови, пытаясь восполнить его стабильно низкие уровни магния, кальция и калия, хотя знал, что они снова упадут вскоре после выписки.
Каждое утро я ждал, что он остановит меня и скажет что-то вроде: «Мы оба знаем, что я умираю, и ни вы, ни любой другой врач не можете на это повлиять. Можно мне поспать допоздна?» Но он никогда не говорил ничего подобного. И в наших коротких разговорах, которые возникали дважды в день, никогда не всплывала эта известная обоим тема. Я оставил эти обсуждения его онкологу, который занимался лечением опухоли и, как я знал, ежедневно проводил долгие беседы с Тедом и его женой. Онколог знал их уже несколько месяцев, с момента постановки первоначального диагноза. Если учесть обстоятельства, это были длительные взаимоотношения.
Через несколько месяцев после выписки Теда я просмотрел его медицинскую карту. Самая последняя запись была сделана его онкологом и содержала несколько предложений о ночи, когда он умер дома. Я был рад, что он скончался в своем доме, а не в больнице. Я представлял, как в эти последние несколько дней он спит сколько хочет и медицинские работники вроде меня не пытаются его будить.
После работы с Тедом я установил для себя новое правило: не будить спящего пациента с неизлечимым заболеванием, за исключением экстренных случаев. Вместо этого я давал им возможность смотреть сны о здоровье и долголетии как можно дольше. Я не мог применять это правило к каждому своему пациенту, хотя это было бы наиболее человечно, но моя продуктивность в предварительном обходе выросла, что дало мне некоторую свободу и самостоятельность в планировании дел. Я решил использовать свою ограниченную власть таким образом, но при этом удовлетворять ожидания врачей.
