На втором курсе я изучал патологию – науку о заболеваниях – и быстро понял, насколько ужасающими могут быть заболевания кожи. Фотографии волдырей, язв и шелушащейся сыпи были одними из самых жутких, которые мы видели за весь семестр. На одной из особенно отвратительных фотографий была изображена задняя поверхность шеи мужчины с инфекцией кожи, на которой виднелись гной и личинки. По словам лектора-дерматолога, пациент обратился к ней за помощью лишь спустя несколько недель прогрессирования инфекции. Фотография вызвала коллективный стон в аудитории.
Один студент спросил: «Как можно было запустить себя до такого состояния?» Дерматолог ответила: «Спасибо алкоголю».
Внутренние органы, скрытые в теле, были мне еще незнакомы, когда я начал получать медицинское образование, поэтому у меня было мало контекста, чтобы испытывать отвращение при виде изображений внутренних болезней и инфекций, какими бы мерзкими они ни были. Потребовались годы изучения внутренних органов, прежде чем я начал ужасаться фотографиям и компьютерным томограммам патологий. Кожа, с другой стороны, была объектом из повседневной жизни, и вид ее наиболее тяжелых заболеваний вызывал во мне врожденное отвращение. Возможно, именно поэтому кожные заболевания, такие как проказа или обезображивающие ожоги, на протяжении всей истории были сопряжены со значительными социальными ограничениями.
Я начал учиться разгадывать загадки человеческой кожи. Каждое изображение патологии помогало мне освоить этот пятнистый алфавит с налетом импрессионизма. Если на коже образовывались крошечные пузырьки с жидкостью, везикулы, я предполагал наличие ветрянки, инфекции Коксаки или герпеса, а высыпания в виде плоских фиолетовых пятен могли указывать на нарушение кровообращения или смертельный менингит. Локализация сыпи тоже имела значение: когда она была на ладонях и подошвах, следовало подозревать сифилис.
Даже способ распространения сыпи дает информацию для постановки диагноза. Очень важно расспрашивать пациентов о том, где началась и как распространилась сыпь: при кори она обычно начинается на лице и распространяется по телу, как медленно опускающаяся оконная штора, а при пятнистой лихорадке Скалистых гор она начинается на руках и ногах и постепенно поражает туловище, как будто на нее действует сила его притяжения. Иногда я понимал причину, ощупывая высыпания: например, при скарлатине было характерное ощущение наждачной бумаги, а выпуклые фиолетовые пятна свидетельствовали о воспалении кровеносных сосудов.
И конечно, еще одной важной частью моего обучения стал бесконечный шквал сообщений от друзей и членов семьи. Они высылали мне плохо освещенные фотографии патологий, которые, как правило, оказывались простыми укусами насекомых. С годами я приобрел больше опыта в диагностике сыпи и стал быстрее распознавать узоры на бумагоподобной поверхности кожи.
Когда я работал в арктической Аляске после ординатуры, одним из моих пациентов был ребенок со странной сыпью, и мне пришлось полагаться на мои знания слоев кожи, чтобы принять важное решение. Женщина-инупиат привезла свою годовалую дочь в отделение скорой медицинской помощи из-за шелушения кожи, начавшегося после нескольких дней лихорадки. Когда ребенка раздели, я увидел тонкие полупрозрачные отслоения кожи на ее груди, руках, ягодицах и большей части лица. Она выглядела так, словно сильно обгорела на солнце, но в Арктике была поздняя осень, и солнце лишь едва поднималось над горизонтом в полдень на несколько часов. Когда я энергично потер рукой кожу в том месте, где еще не началось шелушение, образовались маленькие пузырьки, которые быстро увеличились и превратились в большие шелушащиеся участки.
На ум пришли два возможных диагноза: первый – смертельно опасное состояние под названием синдром Стивенса – Джонсона (ССД), при котором эпидермис полностью сшелушивается и на большей части тела остается только дерма. Пациенты с ССД часто нуждаются в интенсивной терапии в специализированных ожоговых отделениях из-за угрожающего жизни состояния, связанного с потерей внешнего слоя кожи. Другой вариант, стафилококковый синдром ошпаренной кожи (ССОК), был гораздо менее опасным и возникал, когда токсин разрушал связующее вещество, удерживающее подслои эпидермиса вместе. При ССОК нужны лишь антибиотики для лечения основной стафилококковой инфекции, при которой вырабатывается токсин.
Когда я внимательно осмотрел ребенка, под отошедшими слоями я увидел тускло-розовую, сухую на вид кожу: скорее всего, это были более глубокие слои эпидермиса, а не красная воспаленная дерма. Именно поэтому я заподозрил ССОК, и моя догадка подтвердилась, когда я обнаружил, что сыпь не распространилась на слизистые оболочки носа, рта, глаз и гениталий, что обычно происходит при ССД. Я не стал немедленно госпитализировать ее в более крупную больницу в Анкоридже, и в течение последующих двух дней состояние ребенка значительно улучшилось только благодаря антибиотикам. Как однажды сказала Лори, стоя у ведра с мозгом: «Знание слоев кожи – это ключ к успеху». Тогда я еще не знал, что этот совет пригодится мне не только в выделке шкур.
За годы, прошедшие после курса выживания в дикой природе, мои навыки выделки улучшились. Мне больше не было неловко подбирать сбитых на дороге животных, чтобы снять с них кожу, и я постоянно возил в багажнике нож, перчатки и большой черный мусорный пакет. Однажды летним днем, двигаясь по северной части штата Нью-Йорк, я проехал мимо оленя, лежащего на двухполосной дороге, проходящей через лесополосу. Я притормозил, вышел из машины и, убедившись, что животное сбили недавно и его шкура не повреждена, оттащил тело подальше в лес, чтобы не попадаться на глаза проезжающим мимо.
Я достал небольшой нож и снял с животного шкуру, используя технику, которой научился у Гэри. У меня получалось все быстрее, и этот процесс никогда не утомлял меня: это было так же увлекательно, как в детстве сдирать засохший клей ПВА с собственной кожи. Я также извлек мозг животного с помощью небольшой пилы и поместил его в отдельный пластиковый пакет.
Дома я два дня сушил шкуру на раме, а затем начал скрести ее скребком, который сделал из старого куска лома. Спустя некоторое время я смог распознать слои эпидермиса, на которые указывала Лори много лет назад, – те самые, которые изучал в институте. Соскребая каждый из них, я вспоминал изображения эпидермиса под микроскопом: он выглядел как клетки, сложенные друг на друга, словно кирпичная стена. Я осторожно счищал эти «кирпичи» слой за слоем, пока не осталась только белая дерма.
Через несколько часов шкура была полностью выскоблена, смазана мозгом и вымочена в ведре. На следующий день я провел несколько часов на солнце, размягчая шкуру, закрепленную на раме. Моя кожа, на которую падали солнечные блики, потела по мере того, как шкура оленя медленно размягчалась в результате моих манипуляций. Шкура была прочной и сопротивлялась растяжению. Я знал, что за ее прочность и эластичность отвечает дерма, которая под микроскопом выглядит как клубок прочных коллагеновых волокон, сплетенных в сеть. Эта оленья шкура получилась мягче, чем все, что я когда-либо выделывал. Я отрезал небольшой прямоугольник в районе поясницы, покрасил его хной, которую купил в магазине, и сшил из него небольшой мешочек для препаратов, которые могут понадобиться в путешествии. Я назвал его своей дорожной аптечкой и по сей день редко выхожу без него из дома.
