Даже в пределах одной этнической группы, как объяснил Каплан, между людьми существуют значительные генетические различия. В каждом организме есть свое заданное количество жира, которое Каплан сравнил с температурным режимом на комнатном термостате. Организм пытается поддерживать эту массу независимо от диеты и физической нагрузки, поэтому некоторым худым людям бывает так же трудно набрать вес, как и тучным сбросить его. Однако жир в целом не поддается единому физиологическому пониманию: тот, что обволакивает внутренние органы, играет совершенно иную физиологическую роль, чем тот, что под кожей. Фактически жир содержит типы клеток разных органов, и наука только начинает понимать их многочисленные нюансы.
Каплан приберег свои самые резкие слова непосредственно для врачей: «Мы называем ожирение болезнью, но лечим его иначе, чем все остальные патологии». По его словам, для всех остальных заболеваний, вызванных современным образом жизни, «нужно просто найти эффективное лекарство». Он указал на широкий спектр различных препаратов для лечения артериальной гипертензии, сахарного диабета и высокого уровня холестерина. Но ожирение – это совсем другое. «Когда речь идет об ожирении, можно утверждать, что единственный способ положить конец эпидемии – это полностью изменить современный образ жизни», – объяснил он. Каплан также выдвинул гипотезу, почему врачи по-разному воспринимают это состояние: «Ожирение видно снаружи невооруженным взглядом, и человек может в короткие сроки отрегулировать свой вес, изнуряя себя голодом». Именно поэтому врачи склонны рассматривать его как личное упущение, а не заболевание, и Каплан считает, что общество в целом следует примеру медицинского сообщества и придерживается такого же отношения.
Я сразу же подумал о другом состоянии, которое объединяет в себе и заболевание, и недостаток самоконтроля, – о зависимости. В контексте нынешней опиоидной эпидемии врачи постепенно начинают рассматривать зависимость как заболевание, а не как личную неудачу или преступление и все чаще лечат ее с помощью препаратов с доказанной эффективностью. Я спросил Каплана о нескольких новых препаратах для лечения ожирения, появившихся на рынке в последние годы, но, по его словам, они «удручающе редко используются врачами в США». Он посетовал на невежество относительно причин ожирения и посоветовал мне и моим коллегам быть последовательными.
Правда в том, что мы только начинаем разгадывать секреты диет, жира и заболеваний. Невежество медицинского сообщества и наши личные предубеждения приводят к тому, что наши рекомендации пациентам по питанию постоянно меняются. За последние пятьдесят лет каждое десятилетие появлялись поводы раскритиковать тот или иной продукт, из-за чего одни рекомендации менялись на противоположные. «В результате, – сказал Каплан, – общественность считает нас идиотами».
Когда Каплан обследует пациентов в своем институте, он не только уделяет внимание диете и физической нагрузке, но и изучает уровень стресса, качество сна и воздействие определенных загрязняющих веществ: все эти факторы повышают заданное количество жира в организме и приводят к набору массы тела. Для врачей, консультирующих пациентов, простое математическое неравенство «сжигаемых калорий должно быть больше, чем потребляемых» представляет собой грубое упрощение человеческого метаболизма и бесполезно. Совет меньше есть и больше заниматься спортом – это верный способ оттолкнуть пациентов с ожирением, поскольку причины их состояния обычно не так просты. Как сказал Каплан: «В обмене веществ участвуют пять тысяч из двадцати двух тысяч генов в организме. Разве это может быть просто? Сложность этого процесса практически безгранична».
Через несколько лет после начала моей карьеры у меня была самая полная пациентка из всех, кого я когда-либо видел. У этой 48-летней женщины по имени Наталья было морбидное ожирение, она весила более пятисот фунтов
[25]. Она поступила в отделение скорой помощи из-за сильной боли в правой ноге. Когда я вошел в палату к пациентке, я сразу поразился ее объемам: она заполнила собой всю большую больничную койку и практически свисала по обе ее стороны. В ее светлых волосах была легкая седина, а на лице – гримаса боли.
Ее правая нога была белой в пурпурную крапинку. Прикоснувшись к ней, я почувствовал ледяной холод и сразу понял, что приток крови к ноге заблокирован. Я попытался нащупать пульс в области лодыжки, но не мог найти его ни пальцами, ни с помощью доплеровского анализатора, который привезла медсестра.
Пациентке требовалась срочная компьютерная томография, чтобы выяснить причины ее состояния, но я также хотел как можно скорее дать ей обезболивающее. Я попросил медсестру поставить капельницу и дать ей двойную дозу морфина, соответствующую ее размерам. Вскоре после того, как я направил пациентку на компьютерную томографию, позвонил рентген-лаборант и сказал, что Наталья слишком велика для сканера: ее масса тела значительно превышала максимально допустимую для томографа.
Я отменил КТ и вместо этого направил ее на УЗИ кровеносных сосудов в ноге, которое подтвердило отсутствие артериального кровотока. Ультразвуковые колебания не проникали в ткани достаточно глубоко, чтобы узнать, что именно препятствует кровотоку, хотя я предполагал, что это либо тромб, либо разрыв артерии. Независимо от причины, Наталья, скорее всего, нуждалась в операции на сосудах для устранения закупорки, но ближайший сосудистый хирург находился по меньшей мере в часе езды, а время было на исходе. Ее нога начала бы отмирать спустя примерно шесть часов после прекращения кровотока, а с того момента, когда она поступила в отделение, прошло уже три часа. Без оперативного перевода в другую больницу она, скорее всего, лишилась бы ноги.
Я позвонил в ближайшую крупную больницу и поговорил с дежурным сосудистым хирургом, но та отказалась принять пациентку. Проконсультировавшись с рентген-лаборантом кабинета компьютерной томографии в своей больнице, она узнала, что Наталья слишком тяжела для их томографа и они все равно не смогут провести операцию, поскольку она не поместится на операционном столе. Я раздраженно бросил трубку.
Пока я обдумывал дальнейшие действия, медсестра сказала мне, что Наталья все еще испытывает сильную боль, поэтому я назначил еще одну увеличенную дозу морфина. Я позвонил во вторую, в третью больницу и снова получил отказ. Перевод пациентов всегда заставляет меня чувствовать себя продавцом, пытающимся убедить потенциальных покупателей, и часто отнимает слишком много времени на телефоне. В случае с Натальей мне это явно не удавалось, и бесконечные звонки отвлекали меня от других пациентов, которым тоже нужна была моя помощь. У меня внутри все начало сжиматься от ужаса, а после четвертого отказа ужас перерос в панику. Я грубо накричал на четвертого сосудистого хирурга, перед тем как положить трубку. Мне казалось, что они просто считали Наталью слишком толстой, чтобы оказать ей помощь. Тем временем морфин почти не действовал, и я назначал еще и еще, переживая, что каждая доза будет угнетать ее дыхание еще больше. С каждым введением обезболивающего я беспокоился, что чрезмерная доза приведет к остановке дыхания, а из-за массы тела пациентки интубация практически невозможна. Но я также не хотел, чтобы она страдала.
