Профессия врача требует не только умения ставить диагнозы, но и навыка общаться с пациентами по-человечески и строить доверительные отношения. В этом контексте глаза особенно важны, поскольку имеют большую социальную значимость как в отношениях между врачом и пациентом, так и за пределами медицинских учреждений. Глаза окружающих людей служат естественным фокусом нашего собственного взгляда: когда мы смотрим на других, мы обычно смотрим им в глаза, как будто верим, что личность человека заключена именно в органе зрения, а не в других участках тела. Зрительный контакт – воплощение людских взаимосвязей и одна из первых социальных моделей поведения, наблюдаемых у маленьких детей. Именно поэтому зрительный контакт играет огромную роль в общении с госпитализированным пациентом, и его переизбыток доставляет дискомфорт так же, как и его недостаток.
Врачи часто концентрируются на внутренних органах пациента и данных лабораторных анализов, полностью упуская из виду основы межличностного взаимодействия. Какая бы плохо функционирующая часть тела ни привела пациента, в первую очередь, когда я представляюсь и беседую о его состоянии, я взаимодействую с его глазами. Я приучил себя следить за продолжительностью зрительного контакта с пациентом и его близкими и стремлюсь к балансу. В конечном счете я всегда контактирую с кожей пациента, но бесконтактное взаимодействие глазных яблок во многих отношениях более интимный процесс, даже если мы находимся в разных концах помещения.
Глаза – это не только органы чувств, но и органы, активно передающие сложные эмоции. Прямой и длительный зрительный контакт может восприниматься как угроза или недвусмысленное предложение в зависимости от контекста. Анатомический рельеф вокруг глазных яблок только усиливает производимое впечатление: крошечные мышцы и очень ловкие брови и веки могут одновременно подниматься при удивлении или опускаться при разочаровании, а кожа над переносицей морщится в периоды злости. Эти коммуникативные изменения на поверхности человеческого тела дают врачу важную информацию о состоянии пациента. Например, форма кожи вокруг глаз Фреда, когда я выходил из палаты, подсказала мне, что он считает меня полным кретином.
Хотя люди способны сообщать друг другу бесконечное множество мыслей и эмоций с помощью голоса, глаза более тесно переплетаются с естеством человека. Однажды я слушал интервью с женщиной, которая потеряла ребенка в раннем возрасте, и она сказала, что может увидеть подобную утрату в глазах других людей. Глаза – еще один говорящий орган, но зачастую более честный.
Спустя час Фред получил результаты компьютерной томографии. В ожидании официального заключения рентгенолога я вывел изображение на экран своего компьютера. Глазные яблоки Фреда на снимке выглядели как черные круги, а в самом центре правого глаза была яркая белая точка. Крошечный кусочек металла был найден. И я понял, что мне не следовало быть таким дотошным и жестоким при осмотре проколотого глазного яблока.
Я рассказал Фреду эту новость и сразу же увидел беспокойство в его глазах и на всем лице. Я объяснил, что, поскольку инородное тело находится в глазу – внутри глазного яблока, – я не могу его удалить. Фреда нужно было перевести в другую больницу и направить к офтальмологу. Врачебная практика требует не только отточенного навыка наблюдения, но и понимания того, когда не стоит доверять собственным глазам и следует обратиться к видящей насквозь компьютерной томографии или другим видам медицинской визуализации. Один древний философ сказал, что глаза – зеркало души, и я убедился в этом в своей медицинской практике, а у некоторых пациентов в критическом состоянии глаза также могут подсказать путь к спасительному диагнозу.
Однажды утром, когда я работал в отделении скорой помощи в сельской местности в Пенсильвании, раздался тревожный телефонный звонок. Звонивший мчался на машине в больницу, потому что его друг на пассажирском сиденье посинел и перестал дышать. Мы с техником и несколькими медсестрами приготовились к «извлечению пациента из транспортного средства» и направились к въезду на территорию больницы. Когда машина с визгом остановилась перед нами, мы подкатили каталку к пассажирской двери и вытащили крупного мужчину. Его лицо было синим, как небо, а тело обмякшим, как у новорожденного, еще не сделавшего первый вдох. Я схватился за его спортивную майку, помогая затащить его на каталку. Когда он безжизненно рухнул на нее, его солнечные очки на лбу съехали набок. Мы быстро доставили его в отделение, где одна медсестра надела ему на рот и нос кислородную маску, а другая установила капельницу.
Состояние мужчины было серьезным, и требовалось срочно выяснить причину. Я не стал доставать стетоскоп, манжету для измерения артериального давления или неврологический молоточек. Вместо этого первым делом я схватил тот же фонарь, который использовал при осмотре глаз Фреда. У самых критических пациентов проверка реакции на свет позволяет быстро получить ряд важнейших сведений. Я раскрыл сначала одно, затем другое веко мужчины пальцами левой руки и посветил на его зрачки. Сначала я проверил, нет ли у него расширенных зрачков, не сужающихся в ответ на свет. Этот зловещий признак говорит об опасно повышенном внутричерепном давлении, которое может быть вызвано обширным кровоизлиянием в мозг. Когда я обнаруживаю расширение зрачков у пациента в коме, я подозреваю, что в его черепе произошло что-то серьезное, и немедленно отправляю пациента на КТ головы и вызываю нейрохирурга.
Но у этого мужчины зрачки не были расширены. Совсем наоборот, оба его зрачка были крошечными точками, и я сразу понял, что произошло: передозировка опиоидов.
Опиоиды подавляют сознание и замедляют дыхание, иногда доводя его до полной остановки со смертельным исходом. Кроме того, они действуют и на глаза: зрачки сужаются и становятся похожими на маковые зернышки.
Увидев зрачки мужчины, я попросил медсестру ввести дозу антидота от передозировки опиоидов. Медсестра распылила одну дозу в нос и ввела еще несколько миллиграммов внутривенно. Через тридцать секунд мужчина поднял голову, его глаза широко раскрылись, а лицо из синюшного стало розовым, как у новорожденного, начавшего дышать. Он с недоумением оглядел окружающую его толпу людей в больничных халатах. Мгновенное действие антидота подтвердило диагноз. Его опущенные до этого веки резко поднялись, а зрачки расширились, превратившись в пару черных чечевичных зерен.
«Вы в отделении скорой помощи, – сказал я ему, пытаясь ответить на немой вопрос, написанный на его лице. – Вы принимали что-нибудь сегодня?»
Это был не первый случай передозировки опиоидов, который я видел на той неделе: в этой части Пенсильвании ко мне часто поступали такие пациенты. Видя сильно суженные зрачки у таких безжизненных пациентов, я расслабляюсь: я мгновенно распознаю проблему и ее решение оказывается простым. Я знаю, что не потребуются дыхательная трубка, срочная компьютерная томография мозга, вызов дежурного нейрохирурга или перевод в другую больницу. Достаточно быстрого и простого введения антидота, и я буду наблюдать одно из самых волшебных и мгновенных воскрешений из комы.
Глаза могут быть зеркалом души, но они также отражают биохимические процессы в головном мозге, искаженные веществами, которые изменяют сознание и расширяют зрачки. Таким образом, они также являются органами коммуникации, особенно у безмолвных пациентов в коме.
