Меня снова охватило ощущение новизны происходящего, поскольку все, что мы воспринимаем открытым сердцем, уникально.
Прощание с искусственным сердцем
Лежащее передо мной сердце смотрело в небо. Вероятно, это будет последнее сердце, к которому я подключу искусственный насос. Использовав множество операционных полотенец, я расположил его таким образом, чтобы его верхушка с моей перспективы была направлена вверх. Оно было подключено к аппарату жизнеобеспечения, но продолжало биться. В области верхушки я пришил металлическое кольцо, а в его центре высек отверстие размером с 20-центовую монету, ведущее в левое предсердие.
За 10 дней до этого в клинику доставили пациента в тяжелом состоянии, с инфарктом, и кардиологи имплантировали в забитые артерии его сердца множество металлических трубочек, так называемых стентов. Дважды его сердце мерцало, и дважды пациента возвращали к жизни. Врачам удалось его спасти, но его сердце оставалось слабым. Слишком слабым, чтобы быть в состоянии непрерывно снабжать кровью органы. Такое состояние мы называем кардиальным шоком, оно критично и опасно для жизни. Телу необходимо придать энергию снаружи. Современный метод заключается в том, чтобы подключить пациента к ЭКМО, насосу, который применяется в экстренных случаях. Он поддерживает сердце и обогащает кровь кислородом. Две трубки диаметром почти с садовый шланг я соединил в рамках первой операции с расположенной возле сердца системой кровеносных сосудов и подключил к насосам за пределами тела. Дважды в день команда кардиохирургов, анестезиологов, кардиологов и ухаживающего персонала собиралась возле койки пациента и обсуждала состояние господина Рубелла и его сердца. Мы много раз пытались снизить поддержку ЭКМО. Иногда за несколько дней сердца отдыхают и восстанавливаются, и систему можно отключить. Но это был не тот случай. Чем больше мы сокращали насосный поток, тем слабее билось сердце. Все задействованные специалисты наблюдали за пациентом через эхокардиографию, ультразвук сердца. В таких случаях врачи говорят, что отвыкание протекает «безуспешно». С насосом состояние пациента оставалось «стабильным». Из-за отказа почек его подключили к аппарату диализа. Впрочем, остальные органы со своей работой более или менее справлялись, и повреждений мозга вроде бы не возникло.
У нас было два пути. Либо позволить пациенту умереть, либо имплантировать ему искусственный сердечный насос из металла. Оба варианта в равной степени приемлемы, вопрос лишь в том, что выбрал бы сам господин Рубелла. Я поговорил с его женой и детьми. Размышляя об имплантации долгосрочной сердечной турбины, нужно учитывать, что применительно к такому тяжело больному пациенту она таит в себе значительно более высокие риски. Пациент может не пережить операцию. Но если все пройдет хорошо, его жизнь после этого кардинально изменится. Кабель, так называемый карданный вал, будет выступать наружу из-под ребер с левого бока, и остаток жизни человек проведет с аккумуляторами на поясе. Был у меня один коллега, который говорил, что с этим пациентом хирург «находится в браке, пока смерть не разлучит вас». Таков черный юмор кардиохирургов, но есть в этих шутках и доля правды: если все получается, и пациент покидает клинику, двери больницы должны оставаться для него открытыми на крайний случай днем и ночью. Тогда я спросил у жены и детей, хотел бы этот муж и отец семейства жить с имплантированным сердечным аппаратом и как бы он с этим справлялся. Подружился бы он со своей техникой и смог бы ежедневно менять аккумуляторы? Стал бы послушно принимать препараты для разжижения крови, смог ли жить, зная, что из него выходит провод, и кто возьмется ухаживать за раной в том месте? Опыт показывает, что пациенты не справляются с такими вещами в одиночку, что им нужны помощники и много, очень много поддержки и любви. Тогда они, вопреки всему, смогут жить почти нормальной жизнью, некоторые в таком состоянии даже отправляются в морские круизы. Господин Рубелла скорее стоял на пороге своего последнего путешествия, это была жизнь на острие бритвы. Однако его жена и дети считали, что он хотел бы жить любой ценой, и они были готовы пройти этот тяжелый путь вместе с ним.
Команда врачей снова собралась на совещание, и мы решили рискнуть. Момент был подходящий, а это в таких предприятиях является решающим фактором. Нельзя ждать слишком долго. Если процесс умирания запущен, пытаться что-то изменить уже слишком поздно. Ни в одной таблице не указано, когда именно наступает такой момент, но существуют разные признаки, и опытные врачи знакомы со многими личинами надвигающейся смерти. Разумеется, нельзя устанавливать эту систему и слишком рано, пока имеются и другие варианты. Принять подобное решение – уже огромный вызов. Прояснив все моменты, мы стали готовиться к операции, которая должна была состояться на следующий день.
Остановка сердца при подобных вмешательствах требуется не всегда, и теперь я смотрел через высеченную дыру в бьющемся сердце пациента. Это место потому должно быть «идеальным», что для обеспечения оптимального потока всасывающая труба должна лежать свободно и в самом центре сердца. Получилось ли у нас так, как нужно, станет ясно лишь ближе к концу операции, но в данный момент все выглядело неплохо. Внутри сердца я не обнаружил ничего, что могло бы воспрепятствовать току крови сквозь металлическую всасывающую трубу. Собственно, саму транспортировку крови берет на себя пропеллер с блестящим хромированным корпусом, круглым и размером немного меньше ладони. Оттуда кровь с помощью гибкого трубчатого протеза направляется дальше к большой аорте. На профессиональном языке это называется устройство для поддержки левого желудочка (LVAD), поддерживающий насос левого желудочка, который насаживается на сердце.
На протяжении десятилетий специалисты пытались смастерить искусственные сердца, которые заменили бы все сердце целиком. Аппараты, у которых имелись бы клапаны и желудочки и которые бы производили пульсовую волну, как настоящее сердце. Но добраться до уровня природной технологии сердца им не удалось, и созданное человеком total artificial heart, искусственное сердце, часто приводит к тяжелым осложнениям. Тогда инженеры и кардиохирурги одумались и сконструировали что-то очень простое, зато гораздо более функциональное. Старое сердце остается на своем месте, пациенты после этого живут дольше, и осложнений возникает меньше. Возможно, преимущества насоса по сравнению с искусственным сердцем заключаются также в том, что в данном случае сохраняется связь с телом и самовосприятием [180]. Даже при трансплантации сердец существует вероятность того, что разделенные нервные пути снова соединятся. И чем больше путей соединится, тем лучше будет работать пересаженный орган [26, 181].
Я опустил всасывающую трубу в сердце, проверил еще раз, ровно ли лежит корпус на зажимном кольце и зафиксировал его одним-единственным крошечным зажимным винтом с помощью динамометрического ключа. Затем мы принялись тщательно удалять воздух, поскольку там, где кровь, воздуху не место. Эта рутинная процедура продолжалась не меньше 10 минут. За это время вспомнился мой мопед компании NSU модели Quickly, которым я владел, будучи школьником, и мотор которого мне приходилось так часто чинить. Всегда было крайне важно старательно выкачать из карбюратора воздух, а «перекрутив» винт, я покупал динамометрический ключ на собственные карманные деньги. Не подозревая о том, что когда-то во время операций на сердце этот инструмент сослужит мне верную службу.
