У мужчин-спортсменов признаки электрофизиологического (как и морфологического) ремоделирования сердца развиваются чаще, чем у женщин. В большом исследовании 1005 спортсменов А. Pelliccia et al. (2000) наблюдали более высокую распространенность явных (17 % против 8 %; р<0,001) и пограничных (28 % против 14 %; р<0,001) нарушений ЭКГ у мужчин по сравнению с женщинами.
Описанные особенности в адаптации аппарата кровообращения женского организма к физическим нагрузкам во многом объясняют тот факт, что женщины-спортсменки реже страдают фибрилляцией предсердий, коронарным атеросклерозом и фиброзом миокарда, чем мужчины, а частота внезапной сердечной смерти в спорте у них значительно ниже (соотношение мужчины/женщины составляет 10:1) (Colombo C. et al., 2018).
1.8. Особенности адаптации сердца к нагрузкам у детей и подростков
В зарубежной литературе возраст юного спортсмена обычно считается с 12 лет. Тем не менее, в некоторых спортивных дисциплинах, например, в гимнастике, регулярные тренировки начинают уже с 6-летнего возраста.
Как и у взрослых спортсменов, наиболее выраженные сердечно-сосудистые изменения у подростков отмечаются в видах спорта на выносливость, таких как гребля, велоспорт, плавание и др. Известно, что до наступления половой зрелости юных спортсменов трудно прогнозировать их спортивные результаты в будущем. Многие из самых талантливых молодых спортсменов – это просто те дети, у которых наступило раннее пубертатное развитие (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020).
К сожалению, как и у взрослых спортсменов, интенсивные тренировки могут оказывать пагубное воздействие на организм юного спортсмена (Brenner J. S., 2007; Gustafsson H. et al., 2016). Ряд специалистов рекомендуют отложить раннюю спортивную специализацию до позднего подросткового возраста, чтобы свести к минимуму травмы, психологический стресс и эмоциональное выгорание юных спортсменов (Armstrong N., Barker A. R., 2011).
При обследовании сердечно-сосудистой системы юных спортсменов особенно важен индивидуальный подход не только к планированию тренировочного процесса, но и к оценке данных кардиологического скрининга. Следует учитывать темпы роста и созревания как самой сердечно-сосудистой системы ребенка (Fritsch P. et al., 2017), так и созревание регуляции аппарата кровообращения (Сонькин В. Д., Тамбовцева Р. В., 2010).
В период полового созревания в организме подростка происходят значительные изменения, которые влияют как на размер сердца, так и на его функцию, и отражаются в скрининговых тестах, таких как эхокардиография и ЭКГ. В это же время впервые могут проявиться нарушения ритма, в основе которых лежат такие наследственные заболевания, как каналопатии и кардиомиопатии. Так, в крупном многоцентровом обзоре молодых людей с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией средний возраст начала симптомов заболевания составил 10,8 года с задержкой постановки диагноза до 2,5 лет (Roston T. M. et al., 2015). Это также актуально для кардио-миопатий, например, гипертрофической кардиомиопатии, которую в препубертатном периоде распознать сложнее, чем у взрослых атлетов (Lafreniere-Roula M. et al., 2019).
G. McClean et al. (2018) обобщили опубликованные данные 40 исследований, в ходе которых суммарно были обследованы 14 278 спортсменов и 1668 физически неактивных лиц в возрасте от 6 до 18 лет, и показали, что возраст, раса и пол юных спортсменов опосредуют факторы структурного и электрического ремоделирования сердца. Авторы отметили, что возраст юных спортсменов прямо коррелирует с размерами полости левого желудочка, толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу, относительной толщиной стенки, ММЛЖ и увеличением сердечного выброса. Эти параметры были больше: у юных спортсменов – в сравнении с молодыми физически неактивными лицами, у чернокожих спортсменов – в сравнении с «белыми» атлетами, и у подростков мужского пола – в сравнении с представительницами женского. Однако толщина миокарда у юных спортсменов оказалась менее выражена, чем у взрослых, поскольку в подростковом возрасте доминирующим механизмом увеличения минутного объема кровотока (МОК) является повышение ЧСС. В большинстве исследований отмечено лишь незначительное увеличение диастолического размера и массы миокарда ЛЖ у юных атлетов. В ряде исследований достоверных различий в массе миокарда и толщине стенок ЛЖ у юных спортсменов в сравнении с контрольной группой физически неактивных молодых лиц получено не было (McClean G. et al., 2018).
К сожалению, следует признать, что современные научные представления о физиологических изменениях в организме юного спортсмена, связанных с ростом, половым созреванием и влиянием на него тренировки, являются в настоящее время далеко не полными. На сегодняшний день отсутствуют исчерпывающие данные об эхокардиографических параметрах юных спортсменов в связи со спортивной дисциплиной, объемом и интенсивностью тренировок, этнической принадлежностью, полом и возрастом (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020). Кроме того, не выработаны конкретные рекомендации по интерпретации ЭКГ у юных спортсменов до 12 лет, что, в свою очередь, требует системного анализа особенностей детской ЭКГ (Malhotra A. et al., 2017).
Заключение по главе 1
Современные научные представления о спортивном сердце стали закономерным итогом развития спортивной медицины, клинической кардиологии и диагностических методов исследования аппарата кровообращения, адаптированных к задачам актуальной на сегодня области медицины – спортивной кардиологии.
Ее базовой аксиомой стало положение о том, что физиологическое ремоделирование сердца спортсмена тесно связано с дилатацией полостей сердца и повышением эластичности миокарда, которое впервые было выдвинуто в 1924 г. F. Deutsch и E. Kauf в монографии «Сердце и спорт» и обосновано авторами на основе физикальных методов исследования. В России это положение развил и углубил профессор Г. Ф. Ланг: «Гиперфункция, гипертрофия и изнашивание миокарда – это звенья одного процесса. Обеспечение гиперфункции сердца спортсмена может и должно идти другими, более рациональными путями. К ним относятся: увеличение ударного объема и тоногенная дилатация сердца» (Ланг Г. Ф., 1936). Понадобилось почти столетие, чтобы доказать это положение экспериментально с помощью современных инструментальных методов обследования сердца, в т. ч. с помощью МРТ сердца.
Приведенные данные многочисленных современных исследований в значительной мере опровергают устоявшееся мнение о том, что обязательным признаком тренированного сердца является гипертрофия миокарда левого желудочка сердца. Научному сообществу необходимо, наконец, признать, что даже умеренно-выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (по критериям Европейской ассоциации и Американского общества эхокардиографии, 2015) и концентрическая гипертрофия (в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации, 2015) у «белых» спортсменов с большей вероятностью может оказаться признаком заболевания сердца или следствием неполноценности генетических механизмов адаптации аппарата кровообращения к предъявляемым повышенным требованиям условий спортивной деятельности, нести в себе патологическое начало и риск внезапной смерти. Выявление ГМЛЖ у атлетов требует углубленного обследования их ССС, оценки факторов риска ВСС, а также жесткого подхода к вопросу их допуска к занятиям спортом (что особенно касается юных спортсменов).
