Как известно, регулярные интенсивные нагрузки (минимум 4 ч в неделю) приводят как к морфологическим, так и к функциональным изменениям сердца спортсмена, которые обусловлены в основном увеличением размеров камер сердца и повышением тонуса блуждающего нерва.
Связанные с этим изменения ЭКГ, которые можно интерпретировать как проявления нормальной адаптации аппарата кровообращения к условиям тренировочного процесса, у бессимптомных спортсменов без существенного семейного анамнеза не требуют дальнейшей оценки.
Изменения ЭКГ, являющиеся у спортсменов вариантами нормы, представлены в таблице 11.
Таблица 11
Изменения ЭКГ, являющиеся у спортсменов вариантами нормы
Окончание таблицы 11
С дилатацией левого желудочка сердца связаны, в частности, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона). Амплитудные признаки ГЛЖ не коррелируют с патологией миокарда у спортсменов и свидетельствуют не о гипертрофии, а о дилатации полости левого желудочка, что, в свою очередь, является положительным признаком физиологического ремоделирования миокарда и связано с адаптацией сердца к тренировочному процессу. Такое ремоделирование обеспечивает увеличение ударного объема крови при нагрузках.
При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортсменов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессией сегмента ST и глубокими зубцами Q.
В свою очередь, дилатация правого желудочка, которая также является вариантом физиологического ремоделирования миокарда, может проявляться ЭКГ-критериями ГПЖ. Если признаки ГПЖ у спортсменов присутствуют изолированно, то они, как правило, не коррелируют с патологией и не требуют дополнительной оценки.
Синдром ранней реполяризации левого желудочка определяется как возвышение соединения QRS-ST (J-точка)≥0,1 мВ, часто связанное с поздним QRS-разрывом (J-волна) в нижних и/или латеральных отведениях. СРР широко распространен у здоровых молодых людей, среди спортсменов (от 2 % до 44 %), особенно – «белых» спортсменов-мужчин (45 %) и атлетов афро-карибского происхождения (от 63 % до 91 %). В свое время P. Charron et al. (1998) и несколько позже – D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. Тем не менее, по уточненным рекомендациям, исходя из имеющихся современных данных, все виды СРР, если они присутствуют изолированно и без клинических маркеров патологии, должны считаться доброкачественными вариантами ЭКГ у спортсменов.
У «белых» спортсменов в возрасте от 12 до 16 лет может наблюдаться модель «ювенильной» электрокардиограммы – отрицательные или двухфазные зубцы Т в передних прекардиальных отведениях. Такой вариант ЭКГ выявляется у 10–15 % подростков в возрасте 12 лет, у 2,5 % – в возрасте от 14 до 15 лет и только у 0,1 % – в возрасте 16 лет.
В этой связи, в соответствии с уточненными рекомендациями, а также с учетом современных научных данных, у подростков младше 16 лет (в отсутствие клинических симптомов или семейной истории сердечной патологии) в отведениях V1-V3 дальнейшая оценка ССС не проводится.
Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к развитию у спортсменов синусовой брадикардии и синусовой аритмии. Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в т. ч. нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха). Согласно уточненным рекомендациям, ЧСС 30 уд/мин (при отсутствии симптомов) у высококвалифицированных спортсменов считается нормальной. При физической нагрузке синусовый ритм должен восстанавливаться, а брадикардия сменяться учащением ритма.
На рис. 13, 14, 15 и табл. 12 представлены данные изучения ЭКГ 723 элитных спортсменов, участвовавших в летней Универсиаде 2017 г. в г. Тайбэе (Adea J. B. et al., 2020), с определением доли нормальной, патологической и пограничной ЭКГ и их распределением по основным группам видов спорта (в соответствии с предложенной A. Pelliccia et al. (2018) классификацией).
Рис. 13. Доля нормальной, патологической и пограничной ЭКГ у обследованных спортсменов
Рис. 14. Варианты ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин (в %)
Рис. 15. Процент выявления пограничных и патологических изменений ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин
Таблица 12
Результаты ЭКГ-обследования 723 элитных спортсменов
На рисунке 14 представлено распределение вариантов ЭКГ у спортсменов по четырем группам спортивных дисциплин.
Как видно из таблицы и рисунков, нормальная ЭКГ получена в среднем у 85 % спортсменов (77–91 %, в зависимости от группы дисциплин). При этом доли патологической и пограничной ЭКГ в отдельных группах значимо отличаются: наибольший процент патологии на ЭКГ отмечается в группе спортсменов, тренирующих выносливость – 9 %, наименьший – в группе навыков (около 1 %) (см. рис. 15).
При всей информативности метода ЭКГ в диагностике основных сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВСС, данный метод, к сожалению, имеет свои ограничения как по чувствительности, так и по специфичности. В частности, ЭКГ не может помочь в выявлении аномалий и атеросклероза коронарных артерий, аортопатий, некоторых кардиомиопатий, в частности, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка. Таким образом, метод электрокардиографии не может исключить все заболевания, способствующие ВСС.
В то же время, многочисленные статьи последних лет о роли уточненных рекомендаций в электрокардиографической оценке сердечных патологий и предотвращении внезапной сердечной смерти у спортсменов свидетельствуют, что использование обновленных стандартизованных критериев повышает точность интерпретации ЭКГ.
