► коронарным атеросклерозом (р<0,05).
В одном из крупнейших мета-анализов исследований прогностического значения АГФН, обобщившем данные 46 314 обследуемых лиц (Schultz M. G. et al., 2013), показано, что высокое АД во время или после умеренных физических нагрузок достоверно повышает риск кардио-цереброваскулярных событий (мозгового инсульта и инфаркта миокарда) на 36 % (95 %, ДИ = 1,02–1,38, р = 0,039).
К сожалению, в настоящее время рекомендации по лечению АГФН до сих пор не включены в действующие рекомендации по артериальной гипертензии у спортсменов. Поскольку наиболее распространенными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе АГФН, являются повышение уровня ангиотензина II, снижение уровня оксида азота и повышение симпатического тонуса, в качестве антигипертензивных средств предлагаются к использованию ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и бета-блокаторы (Kim C. H. et al., 2020). Рекомендованы также препараты для поддержания функции эндотелия – антиоксидантные препараты, донаторы оксида азота (Kojda G., Hambrecht R., 2005).
Сокращение продолжительности и интенсивности тренировок у спортсменов с АГФН может быть оправдано в качестве профилактической меры для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.
Клиническая и прогностическая значимость повышения АД во время тренировок и нагрузочных тестов (АГФН) были оценены только в последние годы. Многочисленные исследования показали последовательную прогностическую связь между АГФН и развитием стойкой артериальной гипертензии, а также повышением сердечно-сосудистых рисков в будущем. АГФН приводит к ремоделированию сердца, дисфункции левого желудочка, фибрилляции предсердий, индуцирует повреждение миокарда и его фиброз, повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое АД на тренировках и при нагрузочных стресс-тестах следует рассматривать как неблагоприятное событие, а спортсмены с АГФН должны тщательно наблюдаться для предотвращения развития артериальной гипертензии и повреждения органов-мишеней.
5.7. Артериальная гипертензия и ремоделирование миокарда у спортсменов
Связь между высоким АД и развитием гипертрофии миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ) признана сегодня независимым фактором риска внезапной сердечной смерти у кардиологических больных, а также тесно связана с ВСС спортсменов (Weiner R. B., 2013; Berge H. M., 2013).
Ряд исследований показали: чем существеннее подъем АД в момент тренировок, тем выше индекс массы миокарда левого желудочка. Данные закономерности были отмечены даже у детей, занимающихся, к примеру, футболом, велоспортом и каякингом (Cubero I. G., 2000). Аналогичные результаты, указывающие на связь АД с высоким индексом массы миокарда левого желудочка у юных спортсменов, были получены и другими авторами (Gray L., 2011).
По данным А. В. Михайловой и А. В. Смоленского (2019), группа гребцов с повышенным АД отличалась от контрольной группы спортсменов с нормальными цифрами АД более высокими показателями морфологии сердца и менее экономичной сердечной деятельностью.
А. Г. Аржаева и С. А. Бондарев (2020) приводят данные о том, что у пациентов мужского пола с АГ (средний возраст 55 лет), имеющих спортивный анамнез, в отличие от больных, ведущих малоподвижный образ жизни, ЭхоКГ-признаки ремоделирования были более выраженными, причем это касалось как индекса массы миокарда, так и индекса левого предсердия. При этом в группе бывших спортсменов увеличение размеров левого предсердия сопровождалось более частой регистрацией фибрилляции предсердий. Гемодинамически значимые стенозы в области огибающей артерии выявлены в группе бывших спортсменов в 33,3 % против 25,0 % в контроле. Авторы связывают данный факт с сочетанием АГ и ранее переносимыми интенсивными спортивными нагрузками, а также ставят вопрос о провоцирующей роли интенсивных физических нагрузок в развитии кардиальных расстройств у больных АГ (Аржаева А. Г., Бондарев С. А., 2020).
Эхокардиографическими признаками ремоделирования миокарда у спортсменов, которые могут указывать на АГ, являются (Schweiger V. et al., 2021):
1. Увеличение толщины и массы миокарда левого желудочка с учетом возраста, пола, расы и вида спорта.
2. Концентрическая гипертрофия левого желудочка – увеличение массы левого желудочка по отношению к размеру желудочка. Следует помнить, что нормальная морфологическая адаптация сердца спортсменов к тренировкам увеличивает размер полости ЛЖ до конечного диастолического диаметра в 55 мм и более.
3. Диастолическая дисфункция при допплерографии. У спортсменов фаза быстрого наполнения, или ранняя диастола, по сравнению с сердцем нетренированных людей, значительно удлинена и связана с уменьшением скорости и объема наполнения (Lovic D., 2017). Изменение же этих показателей в сторону уменьшения полости ЛЖ и снижения диастолической функции должны приниматься во внимание при оценке морфофункциональных изменений сердца спортсменов в пользу АГ.
4. Другие признаки могут включать дилатацию левого предсердия и увеличение размеров аорты.
Патологическое ремоделирование миокарда у спортсменов с АГ (как действующих, так и бывших) является грозным осложнением, которое может привести к нарушениям ритма, гемодинамики сердца и даже к ВСС, и должно быть абсолютным противопоказанием к спортивной деятельности.
5.8. Артериальная гипертензия у юных спортсменов
Согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у детей», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2016 г., распространенность АГ у детей и подростков среди хронических заболеваний детства уступает сегодня только бронхиальной астме и ожирению, причем количество детей с повышенным АД в последние годы неуклонно растет. По данным разных авторов, частота АГ у детей сегодня варьирует в широком диапазоне от 1 до 18 % обследованных.
В зависимости от степени повышения АД, у детей выделяют высокое нормальное АД, артериальную гипертензию I и II степени (см. табл. 21).
Таблица 21
Степени АГ у детей и подростков
Вычисление средних значений САД и ДАД проводится на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2–3 мин. Далее проводится сопоставление средних значений САД и ДАД ребенка, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 95-м перцентилем АД, соответствующим полу, возрасту и росту ребенка (клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у детей», 2016 г.).
АГ, выявленная у ребенка на трех визитах к врачу, а также повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля являются показаниями к суточному мониторированию АД (СМАД).
В таблице 22 представлены данные 50-го и 95-го перцентиля АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста и пола.
