Последующие испытания с привлечением большей группы пациентов на больший промежуток времени продемонстрировали приблизительно такие же обескураживающие результаты. Исследования STAR*D (испытание альтернатив последовательного лечения с целью облегчения депрессии), проведенные на широкой выборке реальных пациентов без исключения чувствительных к плацебо, выяснили, что почти 50 % людей заметно отреагировали на препарат, но только 30 % удовлетворяли определению ремиссии, сформулированному исследователями
[211]. Как показал постлечебный контроль, у внушительного числа пациентов случился рецидив. В целом коэффициент излечения был несущественно выше случайности. Исследования STAR*D спонсировал Национальный институт психического здоровья, так что можно предполагать их относительную независимость от влияния фармацевтических компаний.
Трудности с отменой СИОЗС также были минимизированы, в то время как при их резкой отмене вы рискуете заработать очень неприятные симптомы – синдром отмены СИОЗС, который включает сильнейшую тревогу, парестезии, дезориентацию, проблемы с ЖКТ, бессонницу и ажитацию. Для определенной группы людей перечисленные симптомы крайне мучительны. У меня была пациентка, пережившая несколько недель настоящего ада в виде лихорадки, тошноты, озноба, глубокой депрессии и убежденности в том, что она сходит с ума, после отмены препарата, который я ей порекомендовал. Так что очень важно следить за тем, чтобы у вас был достаточный запас препарата и отменять его прием постепенно, путем плавного снижения дозы и под наблюдением врача.
Последний, но не менее важный факт – угроза воздействия антидепрессантов на эмоциональную активность и восприимчивость. Одно исследование с участием не страдавших депрессией добровольцев, но принимавших СИОЗС в течение недели, обнаружило влияние препаратов на их способность считывать мимические выражения эмоций, особенно гнева и страха
[212]. Другое исследование со здоровыми людьми выявило значительное снижение – на фоне четырехнедельного приема паксила – их способности переживать грусть или злость в релевантных ситуациях
[213]. Группа пациентов, испытывавших побочные эффекты в виде нарушения сексуальной функции, тоже демонстрировал существенно менее развитую способность плакать или заботиться о чувствах других людей. Кроме того, они утратили эротические сновидения, изобретательность, эмоции удивления и злости и способность выражать свои чувства
[214].
Терапевты во время собственного лечения СИОЗС очень беспокоились по поводу таких медикаментозных эффектов и пытались понять, значит ли все это, что они теряют способность к эмпатии; многие из нас в конце концов прекращали прием антидепрессантов. Я знаю музыканта, который лечился от социальной тревожности и астмы с помощью эсциталопрама. Он отмечал исчезновение способности чувствовать холод и мурашки по коже, когда был по-настоящему растроган музыкой. Как только он закончил прием эсциталопрама, мороз по коже к нему вернулся. Еще он чувствовал, будто утратил способность погружаться в музыку. Другой пациент-мужчина, склонный заводить знакомства с женщинами ради одной ночи, сообщил, что паксил устранил его чувство вины. В итоге он признал наличие в этом проблемы.
Вполне возможно, эффект СИОЗС (и остальных антидепрессантов, насколько мне известно) достигается за счет притупления эмоций, особенно негативных. Их использование нередко делает нас временно пустыми или нечувствительными. Еще в 1993 г. в книге «Прислушиваясь к Прозаку»
[215] Питер Крэймер продвигал гипотезу, согласно которой депрессивные больные чрезмерно восприимчивы к признакам отвержения и СИОЗС помогают им легче на них реагировать. Вот почему я так против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, стремящимися просто к хорошему самочувствию. Да, тревожиться они будут меньше, но это может навредить их взаимоотношениям, ослабить энтузиазм, сделать их более поверхностными и необоснованно удовлетворенными. Возможно, поэтому в наш век стресса столь многие люди используют антидепрессанты: медикаменты помогают смириться с теми вещами, с которыми не следует мириться.
Каков же итог по теме СИОЗС? Депрессия – серьезное заболевание, и СИОЗС – серьезные препараты. Нельзя относиться к ним легкомысленно. Они способны нанести вред, однако потенциальный вред депрессии может быть гораздо большим. Если вы находитесь в состоянии глубокой депрессии, то обязаны дать лекарствам полноценный шанс. Но они должны стать частью сбалансированного подхода, подразумевающего хорошую психотерапию и много заботы о себе. Единственное, в чем медикаменты вам поспособствуют, – это в обретении сил или надежды, чтобы довести дело до конца.
ЭСТ и другие способы воздействия на мозг
Электросудорожная терапия (ЭСТ, или шоковая терапия) используется до сих пор. Она утратила свою популярность в 1970-х гг. (в том числе из-за ее избыточно красочного изображения в средствах массовой информации, например в фильме «Пролетая над гнездом кукушки»), поскольку стала назначаться слишком часто и не всегда оправданно. Между тем ЭСТ, по-видимому, безвредна и эффективна для группы пациентов в состоянии серьезной и суицидальной депрессии, особенно с симптомами ажитации и спутанности сознания. Она может быстро остановить приступ тяжелой суицидальной депрессии и таким образом спасти чью-то жизнь. Еще ЭСТ обнаруживает действенность при лекарственнорезистентных, безнадежных депрессиях, не отвечающих ни на какие иные средства. Некоторые пациенты, почувствовавшие улучшение от такой терапии и не пострадавшие от побочных эффектов, прибегают к ней регулярно, каждый год или около того. Основной побочный эффект проявляется на протяжении проведения ЭСТ, то есть несколько дней, – некритичная амнезия и дезориентация. Тем не менее существует огромное количество комических рассказов о более серьезных последствиях.
Меня несколько беспокоят недавние публикации о депрессии, связанные с тем, что в Национальном институте психического здоровья и медицинских учреждениях ЭСТ обсуждают иногда как третью альтернативу психотерапии и психофармакотерапии. Я знаю, что одна из целей такой идеи – убрать стигму и страх, сделать вариант рассмотрения ЭСТ более приемлемым для пациентов, действительно нуждающихся в ней. Но также я не могу перестать думать о том, что это может быть способом продать процедуру, должную быть крайней мерой, а не услугой, которую потребители приобретают без всяких вопросов. Я опасаюсь, что произойдет обратное: люди станут избегать лечения депрессии, если будут считать ЭСТ распространенной альтернативой. Никто не может назначить вам ЭСТ до тех пор, пока не окажутся неэффективными все остальные виды терапии или вы не выйдете из-под контроля в своих суицидальных настроениях.
