– Вы ничего не смыслите в людях, – заявила она. – Вы разбираетесь только в техниках. Вы не умеете сопереживать. Все, что вы хотите сделать, – это научить нас контролировать депрессию и настроение.
Я признался, что новичок, но заверил ее, что собираюсь сделать все возможное, чтобы помочь ей. Вскоре после этого она попросила меня встретиться отдельно, вне группы. Я решил, что она все еще сердится на меня, и сказал себе: «О боже, сейчас все пойдет наперекосяк».
Но, когда она вошла в мой кабинет, оказалось, что в ней что-то изменилось. В то время я мало что знал о шизофрении, но довольно много знал о депрессии. Я проработал с этой женщиной еще долгие годы. Она запомнилась мне, потому что была одной из моих первых очень трудных пациенток, но в итоге у нас сложились прекрасные отношения. Это оказалось решающим фактором. Она уже предпринимала несколько попыток самоубийства и заявила медсестрам, своему психиатру и мне, что если не вылечится к тридцати годам, то покончит с собой. Но для шизофрении нет лечения – есть лишь адекватный контроль, если повезет. Так что в преддверии ее тридцатого дня рождения ее убедили лечь на контрольное обследование в больницу, чтобы мы могли приглядывать за ней.
Если у вас хорошие отношения с пациентом – потенциальным самоубийцей, вы иногда можете заключить с ним своего рода контракт на несовершение самоубийства.
Суть договоренности состоит в том, что, пока вы его лечите, вы доступны для контакта «по мере необходимости», а взамен он обещает не пытаться покончить с собой. Именно таким был наш с ней договор.
И вот в больнице дела пошли так хорошо, что пациентку отпустили домой на день. Она направилась к мосту, соединяющему Оттаву с Гатино, и приготовилась прыгать. Но потом вдруг вспомнила о нашем договоре и, поскольку была очень религиозна, передумала. Позже она сказала медсестрам, что сердится на меня, ведь наш договор не позволил ей прыгнуть. Ее христианские убеждения в сочетании с данным мне обещанием оказались сильнее, чем желание покончить с жизнью. Когда мы встретились в следующий раз, она устроила мне настоящий ад, но связь между нами лишь укрепилась.
Я продолжал работать с ней, пока она не уехала из города. Много лет после этого она посылала мне открытки на Хануку, и то, что она оставалась жива все эти годы, очень много для меня значит. Она сказала, что считает когнитивно-поведенческую терапию очень полезной и что отчасти успех был обусловлен связью между нами. Я довольно быстро понял, что, если не удается установить взаимопонимание с пациентом, методы КПТ работают не так хорошо. Я наблюдал это снова и снова на примере пациентов с депрессией.
Позже я отправился в Гарвардский университет на летние семинары по лечению людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Я учился у лучших и впоследствии стал в своей больнице главным специалистом по КПТ для лечения пациентов с ОКР. И я имею в виду крайние случаи. Я говорю о людях, которых обсессивно-компульсивное расстройство изнуряло настолько, что они не могли работать или выходить из дома. Это очень болезненное и психологически истощающее расстройство.
Слишком придирчивые или чрезмерно аккуратные люди нередко считают забавным сказать: «О, у меня ОКР». Но ОКР не легкий невроз. Это серьезная болезнь, которая разрушает жизнь. У самых умных людей появляются самые иррациональные мысли. Я встречал пациентов из всех слоев общества: ученых, врачей, юристов, которые были вполне рациональны в работе, но иррациональны в мыслях. Это болезнь. Это не имеет ничего общего с уровнем интеллекта.
Худший случай из всех, с которыми я столкнулся, – человек, не мывший голову шесть лет. Ему было слишком трудно принимать душ, потому что подготовка к этой процедуре занимала часы. Все должно было быть идеально. Пациент был патологически медленным. Он вынужден был мыться в соответствии с особым ритуалом, и, если что-то шло не совсем правильно, приходилось начинать все сначала.
А особенно мне запомнилась одна пациентка – женщина пятидесяти семи лет, замужняя, с двумя детьми. В свое время она окончила университет, но больше не работала, а ее муж только что вышел на пенсию. Она ужасно боялась заболеть СПИДом, поэтому старалась избегать тех, кто перенес операцию, ведь они лежали в больнице и, по ее мнению, от них можно заразиться. Она избегала ванной комнаты в своем собственном доме, потому что родственник, перенесший операцию на сердце, однажды воспользовался ею. Она не носила некоторые туфли, потому что их надевали в больнице. Она заставляла мужа снимать уличную одежду, когда он приходил домой, так как боялась, что на ней может быть вирус. Она не допускала, чтобы одежда, которую она хотя бы раз надела, соприкасалась с чистыми вещами, поэтому в доме стояли разные шкафы для одежды, которую еще не носили, и для той, которую уже надевали. Она избегала отелей, но, если ей приходилось останавливаться в них, она пользовалась собственными простынями и полотенцами. Она избегала конкретного «Макдоналдса», потому что один из работников там выглядел так, словно у него мог быть СПИД. И так далее, и так далее.
Однако эта женщина стала для меня особенной, потому что была первым пациентом с ОКР, которому действительно стало лучше. Мы использовали технику под названием «погружение и предотвращение реакции», которая имеет доказанную эффективность и сейчас является стандартом при немедикаментозном лечении ОКР. Мы составили рейтинг того, что вызывало у нее затруднения, и начали с наименее трудной задачи. Потом она раз за разом выполняла эту трудную задачу (этот процесс называется привыканием). Мы взяли туфли, от одного вида которых она каменела, и заставили ее сидеть рядом с ними. Конечно, это ее тревожило, но общий уровень тревожности постепенно падал. Потом она смогла прикоснуться к туфлям. Со временем мы продвигались по списку к следующей из наименее трудных задач. Пациентка не излечилась, но смогла контролировать страхи.
Понадобилось около года, чтобы она зашла в тот «Макдоналдс», просто села за столик и посмотрела на молодого человека, который, по ее мнению, выглядел так, будто у него СПИД. Правда, она так и не смогла зайти в отделение Комитета по борьбе со СПИДом в Оттаве. Она сказала: «Я не буду этого делать». Для нее это оказалось чересчур.
Весь этот процесс очень поведенческий и очень механический, но когда я увидел, как он работает, то был потрясен. Да, можно прочитать о разных методах лечения в учебниках, но, когда видишь, что они действительно работают, говоришь себе: «Ух ты!»
Одна из важнейших наград, которые получают медики, – благодарность от пациента. Это случается нечасто, но, когда случается, это очень здорово.
Однажды я получил записку от бывшей пациентки, в которой говорилось: «Не знаю, помните ли вы меня, но у меня было социальное тревожное расстройство. Я даже не могла разговаривать с людьми. Теперь благодаря вашему лечению я адвокат и вышла замуж». Другая пациентка прислала мне по почте открытку с благодарностью за то, что она все еще жива в свой шестьдесят пятый день рождения.
У меня была долгая карьера, на протяжении которой, как мне кажется, я действительно что-то изменил, и это намного лучше пути, которым я шел, работая в лаборатории с крысами. Конечно, результаты, полученные в лаборатории, обеспечили фундаментальный прогресс, но благодаря клинической работе я реально видел, как людям становится лучше. И вот потому-то я доволен стезей, которую избрал.
