Казалось, нам придется установить стимулятор диафрагмального нерва, чтобы снять пациентку с ИВЛ. По сути, это кардиостимулятор для диафрагмы. Мы имплантируем электроды, которые стимулируют нерв, чтобы заставить диафрагму работать. Но это сложно, потому что стимулятор соединял бы подвижные части. Когда двигаешь шеей, диафрагмальный нерв тоже движется. Таким образом, если можешь двигать шеей – а эта девушка могла бы, – происходит прерывистая потеря контакта между электродами и диафрагмальным нервом.
Если бы пациентке пришлось полагаться на имплантат такого рода, чтобы дышать, у нее до конца жизни были бы проблемы из-за механических неисправностей и неполадок с батарейками, что чревато экстренной госпитализацией. Единственный способ избежать этого – сделать так, чтобы она смогла дышать самостоятельно.
Девушка оставалась на ИВЛ месяц или два. Это очень долго: при длительном подключении к аппарату повышается риск инфекции и прочих осложнений. И все это время она не говорила, поскольку могла только артикулировать слова. Не знаю, понимала ли она, насколько все плохо, но она прекрасно осознавала тот факт, что не дышит.
Когда пациент обездвижен 24/7, обычно все, что он может делать, – это погружаться в ужасные мысли. Но эта девушка была настоящим образцом для подражания. Все в палате поддерживали ее. Время шло, и мы постепенно впадали в отчаяние, утрачивая надежду на то, что девушка начнет дышать самостоятельно.
И вдруг однажды утром, когда я проводил обход, она вдохнула. Сказать, что это меня взволновало, – не то слово. У меня ком встал в горле. И не только у меня. Случай казался настолько трагичным, что первый вдох девушки стал праздником для всего отделения интенсивной терапии – всех медсестер, всех врачей, всех физиотерапевтов, всех респираторных терапевтов. Пациентка оказалась в центре всеобщего внимания.
В отделении интенсивной терапии стояло от двенадцати до четырнадцати коек, и на всех лежали серьезно больные люди, но их ситуация была не столь удручающей.
Когда девушка сделала тот единственный вдох, у многих в отделении появился комок в горле. Конечно, первый вдох не означал, что неприятности позади, но она была невероятно стойким бойцом: ее позитивный настрой меня поражал. Никто не был уверен, что за первым последует второй вдох, но у нас появилась надежда. Мы знали, что у девушки будет паралич ног, но, возможно, ей не понадобится дыхательный аппарат. Если бы ей потребовался дыхательный аппарат, она провела бы в больницах всю жизнь. Если же аппарат не нужен, она будет жить в инвалидном кресле, оставаясь относительно независимой.
На тот момент интубация все еще продолжалась: опасность по-прежнему не миновала. То есть в трахее оставалась трубка, чтобы держать дыхательные пути открытыми, и вынимать ее было немного рискованно. Если пациентка не сможет дышать, надо будет вводить трубку обратно, а значит, девушке придется двигать шеей, что может усилить паралич. Другими словами, мы могли нанести больший урон спинному мозгу и тем самым вызвать еще больший паралич.
Мы извлекли трубку и скрестили пальцы. Удивительно, но дыхательная недостаточность не вернулась. Я говорю «удивительно», учитывая степень квадриплегии. Нормальное дыхание – это общая функция диафрагмы и стенки грудной клетки, а последняя у девушки не функционировала, так что механизм дыхания полностью изменился. Диафрагма отныне должна была справляться самостоятельно. Многие из тех, у кого проблемы с дыханием, выживают потому, что работа легких ухудшается медленно и организм учится приспосабливаться. Но когда изменение происходит в мгновение ока, норма резко сменяется аномалией, и диафрагма должна адаптироваться немедленно. Несмотря на все это, пациентка справлялась очень хорошо.
Мы некоторым образом поддерживали связь, что необычно для пациентов, выписанных из реанимации, и я был рад узнать, что у нее сложилась очень успешная жизнь. Иногда я вспоминаю ее, и на душе становится теплее, потому что я думаю: да, я хорошо поработал.
17
Испытание неопределенностью. Ник Дэйнман
В разговорах о современной медицине мы регулярно слышим словосочетание «медицинская наука», из-за чего может сложиться представление о медицине как о чистой науке – такой как биология, химия или физика, где гипотезы были тщательно проверены, признаны истинными и изложены как факты в черно-белом мире.
Но медицина – это не чистая наука. Это наука прикладная – применяемая на практике. И применяется она к людям. А это означает, врач живет не в черно-белом мире, а в туманном, полном серых тонов.
Ник Дэйнман – специалист по инфекционным заболеваниям в Центре медицинских наук (опять этот термин) Саннибрука в Торонто. Он обнаружил разницу между медицинской теорией и медицинской практикой в первый же день своего «одиночного полета».
Фото Дуга Николсона
Мой отец – врач, но, несмотря на это, не думаю, что я действительно понимал, что значит быть врачом. В медицинской школе я усердно трудился. Я полностью погрузился в учебу, поскольку всегда чувствовал, что должен узнать как можно больше, чтобы после выпуска стать наилучшим клиницистом. Мое внимание было сосредоточено на знаниях и на учебе. Но даже клиническое обучение очень отличается от того, с чем сталкивается врач, когда приступает к самостоятельной работе.
Свой первый день в роли дежурного ординатора я провел в больнице Святого Михаила в центре Торонто. Как раз был выходной в честь Дня Канады. Я начал обучение с нефрологии, потому что рассматривал ее как одну из многих потенциальных специальностей. Вот и я сперва решил заняться ею.
В то время ординатор не только обслуживал специальное отделение, в котором лежало примерно двадцать пациентов с проблемами почек, но и консультировал по этому поводу любого пациента из других отделений, у которого развилась проблема с почками.
Впервые я нес ответственность за принятие решений, которые могли непосредственно повлиять на здоровье пациента. И самый большой сюрприз, я бы сказал, состоял в том, что делать это надо в условиях неопределенности.
Думаю, в годы учебы мы не осознавали, как много неопределенности возникает на практике, когда речь идет о диагнозе пациента, об оптимальном лечении и о прогнозе. Так что ту ночь я провел словно на американских горках. Помню свои чувства, когда сначала штатный врач, а потом и старший ординатор ушли домой. Я остался в больнице как младший – ординатор-первогодок в свое первое дежурство. И, как я уже сказал, был выходной – День Канады, поэтому вокруг действительно оставалось не так много людей. Было довольно одиноко.
Я оказался занят практически сразу: позвонили по поводу пациента с уровнем калия в крови 8. Нормальный диапазон составляет от 3,5 до 5, поэтому показатель, равный 8, – тревожный звоночек, который обычно сигнализирует о критической проблеме с почками. У пациента может развиться сердечная аритмия, так что ситуацию следует рассматривать как чрезвычайную. У меня имелось представление о том, что делать с такими пациентами, но, конечно, все оказалось сложнее, чем пишут в учебниках. Пациент находился в отделении интенсивной терапии. У него была прогрессирующая дисфункция почек с некоторыми осложняющими факторами. Ничто не походило на учебник, но я справился.
