Мы пришли к выводу, что что-то не так с водителем ритма или с проводами, соединяющими его с сердцем. Мы все заменили, снова закрыли грудную клетку и отвезли пациента в реанимацию. В надлежащее время он очнулся без проблем. Ни инсульта. Ни повреждений мозга. Лучший исход из возможных.
Человек умирал. У него не было артериального давления и сердечного ритма. Я и сейчас не до конца понимаю, почему его сердце снова забилось. Ему вводили внутривенно лекарства, и, возможно, они наконец подействовали, как раз когда я разрезала проволочные швы на грудине. Или его мозг ощутил боль в груди, когда я снимала швы, и этого оказалось достаточно, чтобы завести сердце. Не знаю.
Если бы я не раскрыла грудную клетку, коллеги критиковали бы меня за то, что я не последовала клиническим рекомендациям, которые настаивают на этом вмешательстве в первые дни после операции, поскольку может произойти нечто такое, с чем можно справиться только непосредственно руками.
Я говорила с хирургом, который делал первую операцию на открытом сердце, и он сказал:
– Донна, ты спасла ему жизнь.
В тот день я почувствовала: это круто. Вот почему я делаю то, что делаю. В тот день я поняла, что у меня есть все для того, чтобы стать кардиохирургом.
19
Продлевая смерть. Ребекка Родин
Мы достигли эпохи, когда можем поддерживать в человеке жизнь еще долго после того, как природа уже сдалась. Обычно это хорошо. Но все больше и больше мы осознаем, что иногда платим за продление жизни ужасную цену. Это, безусловно, одна из сложнейших дилемм в современной медицине.
Ребекка Родин только начинает карьеру: сейчас она учится в ординатуре по специальности «терапия». Чаще всего она работает в больницах Маунт-Синай и Торонто. И она уже встречалась с пациентами, которые думают, что меры, направленные на продление их жизни, на самом деле просто продлевают их умирание.
На этом этапе карьеры я много времени провожу в отделении неотложной помощи, где наблюдаю очень широкий спектр клинических случаев. Так, случай может быть острым и опасным для жизни. Или речь может идти скорее о социальных компонентах здоровья, например о неспособности нормально функционировать дома или о синдроме падений – нередкой проблеме среди одиноких пожилых людей.
Одним довольно беспокойным вечером в отделении появилась женщина, которую мы будем называть Маргарет. Ее уже несколько раз доставляли к нам из-за падений. Но она отличалась от обычных пациентов с такого рода проблемами: ей еще не исполнилось и шестидесяти. Как правило, люди, которые получают травмы, падая дома, гораздо старше, так что я немного удивилась.
Хотя у Маргарет в анамнезе были падения, четкого диагноза до сих пор не установили. У нее также имелись необъяснимое вздутие живота и тошнота, по поводу которых не проводилось тщательного обследования. После предварительного осмотра мы смогли сказать, что в брюшной полости развивается какой-то злокачественный процесс, какой-то вид рака, который вызывает скопление жидкости в животе.
Оказалось, что объемное образование давит на спинной мозг, из-за чего снижается чувствительность в ногах. Еще у Маргарет обнаружилось состояние под названием «седловидная анестезия» – потеря чувствительности в области тела, которая задействуется, когда сидишь в седле (внутренняя поверхность бедер, прямая кишка, промежность и гениталии).
Люди с седловидной анестезией обычно говорят, что не испытывают вообще никаких ощущений, так что у них появляются проблемы с мочеиспусканием и опорожнением кишечника, и они с трудом ходят. В конечном счете, если не лечить, развивается паралич. Вот почему это неотложное состояние.
Маргарет была еще молода – по крайней мере, по моим меркам. У нее были муж и дети. Она вела активную жизнь и работала. Она приехала в отделение неотложной помощи, думая, что у нее что-то не слишком серьезное. Она просто чувствовала себя плохо и не знала, что с этим делать. Но у нее не было никаких подозрений, что происходит что-то более зловещее. А теперь мы обнаружили у нее рак.
Удивительно, сколько раз мне приходилось диагностировать рак в отделении неотложной помощи. Да, многие виды рака выявляются на рутинном скрининге, или семейным врачом, или онкологом, но ситуация, когда диагноз впервые ставят в неотложке, не такая уж и редкость. Однако, как я уже сказала, вечер выдался беспокойный. Зимний сезон простуд был в самом разгаре, и в отделение обратилось больше людей, чем обычно, – оно было переполнено. Это означало, что Маргарет положили на койку в коридоре – не лучшее место для личной беседы, но уединенных помещений не нашлось.
Я должна была сообщить ей ужасную новость – всю информацию о том, что мы обнаружили, – и предложить какой-нибудь план лечения. Было бы преуменьшением назвать эти условия неоптимальными. Однако Маргарет слушала очень внимательно. Она была милая, и услышав плохие новости, быстро поняла, чего хочет.
Довольно странно говорить, что даже в такие моменты тебе нравится быть врачом, но есть что-то по-настоящему приятное в том, чтобы быть с людьми в трудные периоды их жизни и помогать им делать шаг в будущее.
Подразумевается, что пациенту с только что диагностированным раком нужно предложить план биопсий и анализов, особенно если речь идет об относительно молодых людях, таких как Маргарет. Вероятность того, что более пожилой, хрупкий человек не захочет лечиться, гораздо выше. Часто можно услышать, как люди говорят: «Сделайте все возможное, чтобы я прожил как можно дольше». Но иногда люди говорят: «Послушайте, я просто хочу домой. Позвольте мне насладиться временем, которое я проведу со своей семьей. Я не хочу страдать».
В случае Маргарет проявились оба аспекта. Прежде всего, ей требовалась немедленная медицинская помощь, ведь сдавление спинного мозга, если его не лечить, может вызвать паралич ног. Мы могли бы сделать что-нибудь с объемным образованием на позвоночнике с помощью радиации и стероидов, что продлило бы жизнь и улучшило бы ее качество. Маргарет с готовностью согласилась.
Но вторым аспектом был, собственно, рак. Скорее всего, какая-то гинекологическая опухоль, но требовалось больше тестов, чтобы выяснить точно, а мы и без того знали, что болезнь зашла довольно далеко. Я изложила варианты действий. Решение оставалось за Маргарет: хочет ли она обследоваться или предпочтет вернуться домой. Она решила отказаться от инвазивных диагностических тестов и от потенциально продлевающих жизнь, но токсичных методов лечения. Готовы ли вы пройти неприятные и порой попросту вредные процедуры, чтобы продлить свою жизнь за счет ее качества? Это очень личное решение.
После того как Маргарет приняла решение, я увидела ее вместе с семьей – очень заботливой и любящей. У меня разрывалось сердце. Мы отправили Маргарет домой, пообещав сделать все возможное, чтобы ей было комфортно как можно дольше. Мы организовали уход на дому и визиты врача на дом. Мы подали заявки в хосписы и отделения паллиативной помощи на случай, если обеспечивать домашний уход станет слишком трудно.
